Приложение 1
к Инструкции Банка России
от 28.04.2004 № 113-И
“О порядке открытия, закрытия, организации работы обменных пунктов и порядке осуществления уполномоченными банками отдельных видов банковских операций и иных сделок с наличной иностранной валютой и валютой Российской Федерации, чеками
(в том числе дорожными чеками), номинальная стоимость которых указана в иностранной валюте, с участием физических лиц”

(полное наименование соответствующего территориального учреждения Банка России (полные наименования соответствующих территориальных учреждений Банка России))
Уведомление уполномоченного банка (филиала уполномоченного банка)
об открытии (изменении реквизитов, закрытии) обменного пункта
№
п/п	Название реквизита	Сведения на момент открытия (изменения реквизита, закрытия) обменного пункта	Содержание изменения реквизита	Дата изменения реквизита	
1	2	3	4	5	
I	СВЕДЕНИЯ ОБ УПОЛНОМОЧЕННОМ БАНКЕ
(ФИЛИАЛЕ УПОЛНОМОЧЕННОГО БАНКА)				
1	Фирменное (полное официальное) наименование уполномоченного банка (полное наименование филиала уполномоченного банка)				
2	Сокращенное наименование				
3	Регистрационный номер уполномоченного банка, присвоенный Банком России (порядковый номер филиала уполномоченного банка)				
4	Фамилия, имя, отчество единоличного исполнительного органа уполномоченного банка (руководителя филиала уполномоченного банка)				
5	Номер служебного телефона единоличного исполнительного органа уполномоченного банка (руководителя филиала уполномоченного банка)				
6	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера уполномоченного банка (филиала уполномоченного банка)				
7	Номер служебного телефона главного бухгалтера уполномоченного банка (филиала уполномоченного банка)				
II	СВЕДЕНИЯ ОБ ОБМЕННОМ ПУНКТЕ				
8	Местонахождение (почтовый адрес)				
9	Номера телефонов, факсов				
10	Фамилия, имя, отчество кассовых работников обменного пункта				
11	Перечень операций с наличной валютой, чеками, которые будут осуществляться в обменном пункте				
12	Режим работы обменного пункта				
13	Сведения о помещении, в котором располагается обменный пункт (аренда, субаренда, собственность)				
14	Сведения уполномоченного банка (филиала уполномоченного банка) о наименованиях иностранных валют, с монетой которых уполномоченный банк (филиал уполномоченного банка) будет осуществлять операции с наличной валютой и чеками				
15	Наименование органа управления уполномоченного банка (филиала уполномоченного банка), принявшего в соответствии с уставом уполномоченного банка (положением о филиале уполномоченного банка) решение об открытии (закрытии) обменного пункта				

(должность уполномоченного лица уполномоченного банка
(филиала уполномоченного банка))		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П. уполномоченного банка (филиала уполномоченного банка)
“		”		20		года	
Примечания.
1. Сведения в графе 3 по строкам 1 и 2 указываются в соответствии с титульным листом уполномоченного банка (положения о филиале уполномоченного банка).
2. При внесении изменения в сведения об обменном пункте обязательно заполняются графа 3 по строкам 1 – 3, 8 и графы
3 – 5 по строке, по которой происходит изменение.
3. В строке 11 указываются наименование операций с наличной валютой и чеками, указанных в пункте 3.1 настоящей Инструкции, делегированных уполномоченным банком (филиалом уполномоченного банка) обменному пункту.
4. Строка 14 заполняется в случае принятия уполномоченным банком (филиалом уполномоченного банка) решения о необходимости работы с монетой иностранных государств (группы государств).