Приложение № 2
к единому стандарту предоставления государственной услуги по назначению социального пособия на погребение
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении социального пособия на погребение или получении выписки о выборе получения услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению
Сделайте отметку в соответствующем квадрате:
	назначение социального пособия на погребение	

	получение выписки о выборе получения услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению	
1. Сведения о заявителе
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС (при наличии)		
Дата рождения		
Сведения о документе, 
удостоверяющем личность 
(вид, дата выдачи, реквизиты)		

Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания		
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)		
Сделайте отметку в соответствующем квадрате 1:
	супруг (супруга)	

	близкий родственник (иной родственник)	

	иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего	
2. Сведения об умершем
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС (при наличии)		
Дата рождения		
Гражданство		
Номер записи единого 
федерального 
информационного регистра, содержащего сведения 
о населении Российской Федерации 
(при наличии)		
		
Адрес регистрации/
пребывания по последнему 
месту жительства		
ДА/НЕТ	Отметьте ДА, если умерший на день смерти не имел регистрации по месту жительства/пребывания	
Реквизиты записи акта 
о смерти 2		
	(номер записи акта)	

	(дата записи акта)	
		
	(код и наименование органа, которым произведена государственная регистрация смерти)	
3. Сделайте отметку относительно каждого утверждения
ДА/НЕТ	Умерший на день смерти являлся пенсионером и получал пенсию в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации и не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.	
ДА/НЕТ	Умерший на день смерти работал (был работающим пенсионером), подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности 
и в связи с материнством или члены семьи (один из членов семьи) умершего несовершеннолетнего подлежали обязательному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти этого несовершеннолетнего.	
ДА/НЕТ	Умерший на день смерти не являлся пенсионером, не работал (не подлежал обязательному социальному страхованию 
на случай временной нетрудоспособности и в связи 
с материнством), или в случае рождения мертвого ребенка 
по истечении 154 дней беременности.	
ДА/НЕТ	Умерший на день смерти являлся получателем пенсии в иных органах и не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности 
и в связи с материнством.	
ДА/НЕТ	Умерший на день смерти являлся лицом, умершим 
на территории иностранного государства, смерть которого зарегистрирована компетентным органом иностранного государства.	
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения
способа назначения социального пособия
	через кредитную организацию:	

наименование кредитной организации		
БИК кредитной организации		
КПП кредитной организации		
номер счета заявителя		

	через организацию федеральной почтовой связи:		

индекс почтового отделения связи		
номер почтового отделения		
5. К заявлению прилагаю документы 3:
№
п/п	Наименование документа	

6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для осуществления информирования о ходе предоставления государственной услуги 
и результате предоставления государственной услуги по назначению социального пособия на погребение 4
	по электронной почте	

Адрес электронной почты		

	по почте	

Почтовый адрес		

	в территориальном органе Фонда пенсионного и социального
	
страхования Российской Федерации по месту обращения.
Дата	"		"		20		г.	Подпись заявителя