Приложение
к Инструкции (п. 5)
УТВЕРЖДАЮ
			
(должность)		(воинское звание)	
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		200		г.	
			(дата)				
Мотивированное заключение
о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения ветерана боевых действий
1. Фамилия			5. Личный номер		
2. Имя			6. Воинское звание		
3. Отчество			7. Должность		
4. Год рождения				
8. Основания для выдачи удостоверения
Период участия в выполнении задач в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике и на прилегающих территориях, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, либо выполнении задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона (указываются даты)	Перечень документов	Категория ветерана боевых действий (указывается номер подпункта пункта 1 статьи 3 Федерального закона “О ветеранах”)	
			
9. Вывод о выдаче (об отказе в выдаче) удостоверения  

10. Причина отказа в выдаче удостоверения  

Председатель комиссии				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Члены комиссии:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
“		”		200		г.