Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Государственной корпорацией по атомной энергии «Росатом» государственной услуги 
по выдаче разрешений 
на строительство объектов использования атомной энергии 
в случаях строительства, реконструкции указанных объектов 
и выдаче разрешений на ввод в эксплуатацию указанных объектов, утвержденному приказом Госкорпорации «Росатом» 
от 5 марта 2024 г. № 1/2-НПА
Форма
В Государственную корпорацию по атомной энергии «Росатом»
от  
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного представителя заявителя)
действующего от имени

(указываются полное и сокращенное (при наличии) наименования юридического лица - заявителя)
на основании

(указываются наименование и реквизиты документа, 
подтверждающего полномочия уполномоченного представителя заявителя)
Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации 

прошу внести изменения в разрешение на строительство от	«		»		г. №		

по объекту		

(указываются наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией,
его адрес (местоположение)
в связи с необходимостью продления срока его действия на  
(указывается количество месяцев)
месяца (месяцев).
Информация о заявителе
1.1	Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования юридического лица		
1.2	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
1.3	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		
Обоснование причин продления срока действия разрешения на строительство:

	.

Извещение о начале работ по строительству (реконструкции) объекта капитального

строительства от		№		.	
Результат предоставления государственной услуги прошу (указывается один из 
перечисленных способов):
направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)		
направить в форме электронного документа на адрес электронной почты:			

выдать на бумажном носителе при личном обращении в Госкорпорацию 
«Росатом»		
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:			

Приложение:

(указывается документ, предусмотренный пунктом 62 настоящего Административного регламента (в случае его представления 
заявителем по собственной инициативе)
				
число, 
месяц, год	должность руководителя или уполномоченного представителя заявителя (при наличии)	подпись
М.П. (при наличии)	фамилия, имя, 
отчество (при наличии)