Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Государственной корпорацией по атомной энергии «Росатом» государственной услуги 
по выдаче разрешений 
на строительство объектов использования атомной энергии 
в случаях строительства, реконструкции указанных объектов 
и выдаче разрешений на ввод в эксплуатацию указанных объектов, утвержденному приказом Госкорпорации «Росатом» 
от 5 марта 2024 г. № 1/2-НПА
Форма
В Государственную корпорацию по атомной энергии «Росатом»
от  
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного представителя заявителя)
действующего от имени

(указываются полное и сокращенное (при наличии) наименования юридического лица - заявителя)
на основании

(указываются наименование и реквизиты документа, 
подтверждающего полномочия уполномоченного представителя заявителя)
Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации 
прошу внести изменения в разрешение на строительство
от	«		»		г. №		по объекту		

(указываются наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией,
его адрес (местоположение)
в связи 
	.
(указывается причина)
1. Информация о заявителе
1.1	Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования юридического лица		
1.2	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
1.3	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		
2. Сведения о необходимых изменениях
№ п/п	Описание необходимых изменений	Сведения 
из разрешения 
на строительство, 
в которые 
необходимо внести изменения	Изменения, 
которые вносятся 
в разрешение 
на строительство	Основания 
для внесения изменений 
(со ссылкой 
на документ)	
1					
2					

Проектная документация утверждена:

(указываются дата и номер решения об утверждении проектной документации в соответствии с частями 15, 15.2 и 15.3 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
Результат предоставления государственной услуги прошу (указывается один из 
перечисленных способов):
направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)		
направить в форме электронного документа на адрес электронной почты:			

выдать на бумажном носителе при личном обращении в Корпорацию 		
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:			

Приложение:

(указываются документы, предусмотренные пунктом 60 настоящего Административного регламента, а также пунктом 61 настоящего Административного регламента (в случае их представления заявителем по собственной инициативе)
				
число, 
месяц, год	должность руководителя или уполномоченного представителя заявителя (при наличии)	подпись
М.П. (при наличии)	фамилия, имя, 
отчество (при наличии)