3.1. Консервативная терапия

Неоперативное лечение является этапом подготовки к операции и, в отличие от тонкокишечной непроходимости, не рассматривается как самостоятельный окончательный метод лечения опухолевой кишечной непроходимости.

- Пациентам с ОКН без признаков кишечной перфорации может быть рекомендовано начальное неоперативное лечение, целью которого является подготовка к операции в наиболее благоприятных условиях [20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: для достижения наилучших условий необходима коррекция водно-электролитных нарушений, анемии, нутритивного статуса, обеспечения квалифицированной анестезиологической и хирургической бригады. В качестве показания к немедленному оперативному лечению указывается стойкий ацидоз и дилятация купола слепой кишки больше 10 см, что указывает на угрозу перфорации. При отсутствии признаков компрометации кишечной стенки лечение может быть продолжено до оптимальных условий с контролем лабораторных и инструментальных показателей каждые 6 - 12 часов [20].

- Всем пациентам с ОКН следует проводить коррекцию гиповолемии и водно-электролитных нарушений [22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: гиповолемия может иметь катастрофические последствия для хирургических пациентов и является основным фактором предотвратимой летальности. Гиповолемия у пациентов перед операцией должна быть устранена всегда, когда это возможно. На начальном этапе коррекции гиповолемии следует отдавать предпочтение сбалансированным кристаллоидным растворам (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, АТХ B05BB) [22].

- Больным с ОКН, демонстрирущим симптомы гастростаза, рекомендуется обеспечивать декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд [20; 24].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: хотя в международных рекомендациях [7] при ОКН, в отличие от тонкокишечной непроходимости, процедура декомпрессии ЖКТ на предоперационном этапе не описана, ее применение при тонко-толстокишечной непроходимости позволяет рассчитывать на снижение внутрибрюшного давления, концентрации микробной флоры, токсического действия застойного содержимого желудка и тонкой кишки. Рекомендации по декомпрессии ЖКТ на дооперационном этапе могут быть актуальны, в первую очередь, при опухолях правых отделов ободочной кишки, проявляющихся тонкокишечной непроходимостью с дилятацией проксимальных отделов ЖКТ. При левосторонней ОКН дилятация проксимальной части тонкой кишки и желудка встречается реже, в связи с чем при отсутствии застойного содержимого в желудке нет необходимости в установке зонда для декомпрессии верхних отделов ЖКТ. В отечественном исследовании влияния декомпрессии желудка на выживаемость пациентов с тонкокишечной непроходимостью не установлено [25]. Однако предварительная декомпрессия ЖКТ позволяет облегчить манипуляции в брюшной полости. В связи с этим декомпрессия ЖКТ с помощью назогастрального (интестинального) зонда может быть рекомендована.

- Всем пациентам с ОКН рекомендовано прекращение энтерального питания [26].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: энтеральное питание оказывает трофическое действие на кишечный эпителий, предотвращает атрофию слизистой, препятствует бактериальной транслокации. Однако энтеральное питание невозможно в случае обструкции желудочно-кишечного тракта, перфорации или ишемии кишечной стенки [26].

- Всем больным с ОКН рекомендуется проводить оценку эффективности проводимого лечения, клиническую - каждые 6 часов, инструментальную (обзорная рентгенография органов брюшной полости или УЗИ) - каждые 12 часов [6; 19; 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: к наиболее важным клиническим признакам улучшения - консервативного разрешения ОКН следует отнести восстановление отхождения газов и естественного опорожнения кишечника. В качестве критериев прекращения неоперативного лечения следует принимать клинико-рентгенологические данные, указывающие на интраабдоминальные осложнения (перфорация), высокий уровень лактата (сывороточный лактат выше 2 ммоль/л) и лейкоцитоза (более 18 x 10⁹), температура более 38,5 °C, нарастание креатинина (более чем в 2 раза по сравнению с поступлением) [20]. Кроме того, расширение купола слепой кишки более 10 см, не поддающийся коррекции ацидоз следует рассматривать как показания к выполнению срочного оперативного вмешательства [20]. Решение о возможности дальнейшего проведения консервативной терапии должно приниматься каждые 6 часов. Показано, что отсрочка в начале оперативного вмешательства более чем на 6 часов при перфорации кишки и септическом шоке сопряжена со 100% 60-дневной летальностью [6].

- Нестабильным пациентам с ОКН, перитонитом и септическим шоком оперативное вмешательство рекомендуется после интенсивной терапии и стабилизации состояния [27].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: больные с ОКН, перитонитом и септическим шоком нуждаются в интенсивной предоперационной терапии. К факторам риска летального исхода относятся гипотермия (менее 35 °C), метаболический ацидоз, наличие клинических или лабораторных признаков коагулопатии [27]. Кроме того, в интенсивной терапии нуждаются коморбидные больные и лица старше 70 лет [28]. Целевыми показателями стабилизации состояния являются восстановление центрального венозного давления до 8 - 12 мм рт. ст., среднего артериального давления > 65 мм. рт. ст., центральной венозной сатурации до (ScvO₂) > 70% [29; 30]. Лечение нестабильных пациентов с ОКН целесообразно проводить в условиях отделения реанимации.

- Пациентам с установленной кишечной перфорацией и перитонитом рано, как только возможно, должна быть рекомендована антибактериальная терапия [31 - 33].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: интраабдоминальные инфекции, обусловленные перфорацией толстой кишки, часто вызываются смесью аэробных и анаэробных бактерий. Антимикробная терапия, рекомендуемая при интраабдоминальных инфекциях [31], включает монотерапию препаратом из группы карбапенемов и комбинированную терапию метронидазолом** с цефалоспоринами третьего поколения или фторхинолонами. Хотя метронидазол** используется в качестве стандартной терапии трихомониаза, анаэробных и амебных инфекций во всем мире с 1970-х годов, резистентность к метронидазолу** остается низкой [33]. Показано, что комбинированная терапия метронидазолом** может быть эффективным и безопасным вариантом лечения интраабдоминальных инфекций, подобно монотерапии карбапенемами [32].

- С целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ОТНК рекомендовано назначение препаратов группы гепарина, использование компрессионного трикотажа [34].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: пациенты, которым выполняется оперативное вмешательство по поводу колоректального рака, относятся к группе высокого риска возникновения тромбоэмболических осложнений. При наличии кишечной непроходимости риск подобных осложнений расценивается как крайне высокий. Применение низкомолекулярных гепаринов (АТХ - группа гепарина) может существенно снизить вероятность возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболию легочной артерии. Использование других препаратов группы гепаринов не отличается по эффективности, однако сопряжено с большим числом геморрагических осложнений и развитием гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Дополнительно используются компрессионные чулки, а также терапевтическая система пневматической компрессии. В то же время раннее прекращение постельного режима является одним из условий успешной профилактики венозного тромбоза и практикуется во всех случаях, когда это возможно. У больных, перенесших обширные оперативные вмешательства по поводу онкологических операций, целесообразно проводить профилактические мероприятия, сочетающиеся с введением низкомолекулярных гепаринов как минимум в течение 4 недель [35; 36].