3.3.2.2. Резекция толстой кишки

Наиболее часто выполняемое радикальное оперативное вмешательство при раке левой половины ободочной кишки, осложненном ОКН - резекция ободочной кишки с формированием концевой колостомы (операция по типу Гартмана) [12]. При расположении новообразований в правых отделах ободочной кишки выполняются операции с формированием анастомоза, а при необходимости выполнения резекции ободочной кишки без создания анастомоза формируется одноствольная илеостома.

Преимуществом такого рода операций является исключение вероятности развития несостоятельности межкишечного анастомоза, а также, удаление опухоли на начальном этапе лечения. Однако, следует отметить, что резекционные вмешательства сопряжены с высоким уровнем послеоперационной летальности - 9% и послеоперационных осложнений, в том числе, связанных с кишечной стомой. Факторами риска летального исхода являются пожилой возраст больных - старше 70 лет, высокий анестезиологический риск - ASA 3, сердечно-сосудистая недостаточность и неврологические нарушения. Немаловажным является низкая частота выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств - только 35% больным в последующем удается восстановить естественную дефекацию [12]. Было показано, что среднее число лимфатических узлов в удаленном препарате после экстренных вмешательств ниже, чем в плановой хирургии (8,7 против 21) [61].

Следует отметить, что по проблеме выбора оптимальной стратегии хирургического лечения больных с ОКН проведены десятки рандомизированных исследований и метаанализов. При анализе Pubmed за последние 5 лет по запросу "large bowel obstruction" обнаружено 10 метаанализов, посвященных выбору оптимальной первичной операции: стома, стент, резекция. Из них единственное исследование показало, что первичная декомпрессионная операция, в частности стент, имела преимущества перед первичной резекцией по госпитальной - 90-дневной летальности: 6.5% против 8,1% (OP 0,65, P = 0,01) [62]. Одинаковые результаты общей 3-х и 5-летней выживаемости получены при сравнении стомы и стента с первичной резекцией, за исключением единственного метаанализа, где стома и стент имели преимущества. В этом же исследовании установлена более высокая 5-летняя безрецидивная выживаемость при использовании стомы и стента. По 3-летней безрецидивной выживаемости в двух метаанализах установлены преимущества первичной резекции [63; 64]. Явные преимущества имели группы стомы и стента по частоте осложнений и формированию первичного анастомоза, при некотором преимуществе первичной резекции по совокупной длительности стационарного лечения. Количество удаленных лимфоузлов было или равным [63], или имела преимущество группа стома и стент [65].

В целом, по сравнению с экстренной хирургией саморасширяющиеся металлические стенты и стома улучшают краткосрочные результаты хирургического лечения при сопоставимой общей и безрецидивной выживаемости. При этом стабильные пациенты могут получить преимущества от экстренного резекционного вмешательства, в т.ч. с первичным анастомозом, нестабильные - от декомпрессии стомой, стентом или колоректальным зондом [66]. Анализ результатов оперативного лечения ОКН, по данным проспективного национального регистра Нидерландов, показал летальность после экстренной резекции от 2,9% у пациентов < 70 лет до 32,2% у пожилых пациентов с высоким риском. Для немощных пожилых пациентов послеоперационная летальность свыше 30% требует поиска альтернативных стратегий лечения [67].

- У стабильных пациентов с ОКН без перфорации и перитонита, обусловленной опухолью ободочной кишки, при наличии квалифицированной бригады хирургов онкологов или колопроктологов, после дообследования в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела возможно выполнение операции по удалению опухоли ободочной кишки [63; 64].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: учитывая имеющиеся на сегодняшний день данные, к резекционным вмешательствам следует прибегать лишь в тех случаях, когда они выполняются квалифицированной бригадой хирургов, онкологов или колопроктологов, имеются условия для проведения качественного морфологического исследования удаленной опухоли, а также, когда другие варианты лечения не могут быть применены. Обеспечение квалифицированной врачебной бригадой имеет особое значение в случае резекционных вмешательств, которые требуют соблюдения онкологических принципов хирургии. Объем операции при экстренной резекции в условиях отсутствия перфорации и перитонита не должен отличаться от планового вмешательства, за исключением вопроса формирования межкишечного анастомоза. При невозможности операции по установленным принципам лечения рака ободочной кишки у пациентов без перфорации резекционные вмешательства выполняться не должны. Объем операции необходимо ограничить декомпрессионной стомой.

- При обнаружении перфорации, перитонита, абсцедирования, диастатических разрывов и ишемических изменений ободочной кишки рекомендовано выполнение резекции толстой кишки без формирования анастомоза [12; 27].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: существует два основных механизма, приводящих к перфорации кишки и перитониту на фоне ОКН опухолевой этиологии. Во-первых, это образование дефекта стенки кишки на уровне опухоли за счет некроза и распада опухолевой ткани; во-вторых, диастатический разрыв стенки растянутой кишки, расположенной проксимальнее места обструкции. Второй вариант зачастую является более тяжелым и ассоциирован с высокой летальностью за счет диффузной контаминации брюшной полости и быстрого развития тяжелого септического шока [68]. В целом, в этой ситуации необходимо приложить все усилия для резекции пораженного участка кишки вместе с опухолью, однако тактика лечения должна быть сбалансирована и учитывать тяжесть состояния пациента - нестабильные больные могут подвергаться только тем процедурам, которые они могут переносить, и обычно это соответствует технически простым и быстро выполняемым вмешательствам, таким как операция по типу Гартмана или правосторонняя гемиколэктомия без анастомоза, с формированием одноствольной илеостомы, при диастатической перфорации правых отделов ободочной кишки у больных раком левой половины ободочной кишки выполняется субтотальная резекция ободочной кишки без анастомоза [12; 27].

- Операции по удалению злокачественной опухоли толстой кишки с формированием межкишечного анастомоза при ОКН рекомендовано выполнять только после разрешения симптомов ОКН у стабильных пациентов без выраженных сопутствующих заболеваний, при наличии квалифицированной бригады хирургов врачей-онкологов или врачей-колопроктологов, в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению больных раком ободочной и прямой кишки [7; 89; 90].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при ОКН выше риск развития потенциально фатального осложнения - несостоятельности межкишечного анастомоза. Частота несостоятельности анастомоза при ОКН составляет 11,2% - 14,3%, летальность при этом достигает 17,1% [69; 70]. Наиболее часто несостоятельность анастомоза возникает после субтотальной колэктомии - 14%, левосторонней гемиколэктомии - 13%, резекции поперечной ободочной кишки - 10,3% [12]. К факторам риска неблагоприятного прогноза при операции с формированием анастомоза относят возраст больного старше 70 лет, высокий анестезиологический риск (ASA > 3), анемию (Hb < 75 г/л), хроническую болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 45 мл/мин/1.73 m²), хроническую сердечную недостаточность, дыхательную недостаточность, неврологический дефицит. При наличии любого из перечисленных факторов риска от формирования анастомоза следует отказаться в пользу резекционного вмешательства без наложения межкишечного соустья [12; 71]. Осложненное течение послеоперационного периода может быть причиной позднего начала химиотерапии, или вовсе отказа от ее проведения.