4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- У больных с лапаротомным доступом с целью контроля болевого синдрома рекомендовано использовать эпидуральную анестезию на основе местных анестетиков и опиоидов [78].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: оптимальный режим анальгезии после обширных операций должен обеспечивать достаточный уровень обезболивания, способствовать ранней мобилизации, более активному восстановлению функции кишечника и питания, а также не вызывать осложнений [78]. Предпочтительным является использование мультимодальной анальгезии, сочетающей в себе регионарные методы анестезии, а также, по возможности, отказ от опиоидов во избежание развития побочных эффектов. Применение опиоидных анальгетиков сопровождается сонливостью и адинамичностью больных, парезом кишечника, эпизодами тошноты и рвоты.

При открытой срединной лапаротомии эпидуральная анальгезия является оптимальным методом обезболивания в первые 72 ч после операции, способствуя более раннему восстановлению функции кишечника и уменьшению числа осложнений [79; 80]. Использование 0,2% раствора ропивакаина** в сочетании с фентанилом** обеспечивает оптимальное обезболивание и минимизацию риска моторного блока и гипотонии из-за симпатической блокады [78; 81]. Для устранения гипотензии, вызванной симпатической блокадой, следует назначать вазопрессин и его аналоги при отсутствии гиповолемии. Предпочтительно эпидуральный катетер удалять через 48 - 72 ч после операции.

- После операции и выхода из постнаркозной депрессии рекомендуется назначать нутритивную поддержку в виде перорального, в том числе зондового дополнительного питания, при восстановлении нормальной кишечной перистальтики может быть возобновлен обычный прием пищи [82; 83].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: применение энтеральных инфузий солевых, мономерно-солевых и питательных смесей, адсорбирующих кишечных препаратов в послеоперационном периоде способствует более быстрому восстановлению функции ЖКТ [84]. Дополнительное пероральное питание (для удобства используются специальные смеси, в том числе методом сипинга) может увеличить общее потребление пищи, что позволяет достичь целевых алиментарных показателей [85; 86].

- Удаление уретрального катетера рекомендовано после активизации больного, предпочтительно на 2-е сутки после операции [87].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: катетеризация мочевого пузыря используется для точного контроля диуреза, при задержке мочи и неспособности пациента контролировать тазовые функции. Длительное нахождение мочевого катетера увеличивает риск развития мочевой инфекции, препятствует ранней мобилизации. Если пациент способен контролировать тазовые функции, то удаление мочевого катетера возможно уже в 1 - 2-е сутки после операции [87]. Более длительное нахождение мочевого катетера может потребоваться больным с эпидуральной анальгезией.

- Пациентам, оперированным по поводу ОКН рекомендована ранняя мобилизация в послеоперационном периоде [81, 88].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Длительное нахождение в постели увеличивает частоту тромбоэмболических осложнений, дыхательных расстройств, снижает мышечную силу и увеличивает риск гемодинамических нарушений. Активность пациента определяется как объективными, так и субъективными факторами. Важным является адекватное обезболивание, своевременное удаление дренажей и катетеров. Кроме того, пациенту необходимо объяснить безопасность двигательной активности после операции, успокоить его относительно риска "расхождения швов" в раннем послеоперационном периоде. Подъем пациента с кровати, начиная с 1-х суток после операции и регулярная активность сопровождаются уменьшением частоты послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре [88].