3.3.1.1. Эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе

Наиболее распространенным неинвазивным методом лечения, позволяющим купировать ОКН, является стентирование кишки саморасширяющейся сетчатой системой (стент для толстой кишки металлический непокрытый), вводимой в просвет кишки на уровень опухоли с помощью эндоскопа.

- При отсутствии признаков перфорации, перитонита, кровотечения, полной окклюзии просвета кишки опухолью левых отделов ободочной кишки рекомендована установка саморасширяющегося металлического стента (стент для толстой кишки металлический непокрытый) [38].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: техническая эффективность метода составляет 80 - 100%, в то время как клиническое улучшение наблюдается у 73 - 89% больных. Наиболее опасным осложнением стентирования является перфорация, которая наблюдается в 12,8% случаев, при этом "скрытая" перфорация, обнаруживаемая только при инструментальном исследовании, возникает в 26,7% случаев [39]. Перфорация опухоли во время стентирования является фактором неблагоприятного прогноза [40], после стентирования чаще обнаруживается поражение лимфатических узлов и периневральная опухолевая инвазия [41]. Вместе с тем, при наличии достаточного опыта стентирования (не менее 40 процедур) и выполнении радикальной операции по удалению опухоли ободочной кишки в течение 14 дней, общая и безрецидивная выживаемость в группе стентирования и первичной резекции не отличается [38; 42], частота несостоятельности анастомоза и формирования стомы при стентировании ниже [43]. Более ранние рекомендации не допускали рутинное применение этого метода лечения из-за опасений в ухудшении отдаленных результатов лечения [44].

- Во избежание рецидива непроходимости радикальное оперативное вмешательство рекомендовано выполнять в течение 14 - 30 суток с момента ликвидации ОКН у пациентов, не требующих дополнительного лечения, в том числе неоадъювантной лекарственной и/или лучевой терапии [45].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: после стентирования значимых различий в пострезекционных осложнениях, продолжительности пребывания в стационаре или лапароскопических резекциях при выполнении операции через 11 - 17 дней по сравнению с 5 - 10 днями не наблюдалось. Из осложнений, связанных со стентом, 48% возникли у пациентов, прооперированных в сроки более 17 дней после декомпрессии. По сравнению с вмешательствами, выполненными в течение 14 дней после формирования стомы, операции, осуществленные в период 14 - 28 дней после декомпрессии, сопровождались значительно большим количеством лапароскопических резекций, большим числом первичных анастомозов и меньшим койко-днем. Не было продемонстрировано влияния сроков радикального оперативного вмешательства на летальность, безрецидивную или общую выживаемость [45].

- Стентирование опухоли при ОКН на фоне проводимой противоопухолевой терапии препаратами на основе моноклональных антител, ингибирующих биологическую активность фактора роста эндотелия сосудов (бевацизумаб**), не рекомендовано [46].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: наличие стента в опухолевом канале у больных, длительно получающих бевацизумаб**, связано с высоким риском перфорации опухоли [46].

- У пациентов с ОКН, обусловленной опухолью нижне-ампулярного и средне-ампулярного отделов прямой кишки, стентирование не рекомендовано [47].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: при низкой локализации рака в прямой кишке в зону стентирования может попасть зубчатая линия, что служит причиной появления выраженного болевого синдрома, кровотечения, тенезмов и недержания кишечного содержимого [47].