3.4. Паллиативное лечение больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью

Основной целью лечения больных с раком толстой кишки IV стадии и острой кишечной непроходимостью является увеличение продолжительности жизни пациента и улучшение ее качества. Доступные варианты лечения включают использование кортикостероидов системного действия и стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта, симптоматическое лечение - назогастральную интубацию и парентеральное питание, стентирование кишки и хирургические вмешательства - формирование проксимальной стомы и резекция кишки. Вместе с тем, общая выживаемость низкая, независимо от типа лечения. Повсеместно плохие исходы предполагают, что острую кишечную непроходимость на фоне инкурабельного рака толстой кишки следует рассматривать как предтерминальное событие [72]. В таких ситуациях предпочтителен индивидуализированный мультидисциплинарный подход с расширением участия пациента в выборе объема лечения [73]. При выявлении признаков перфорации, странгуляции и перитонита у больных с IV стадией рака толстой кишки необходимо экстренное оперативное лечение. Следует стремиться к осуществлению минимально возможного объема вмешательства, отдавая предпочтение формированию проксимальной стомы. При выявлении перфорации кишки, ишемии и абсцедирования - выполнять ее резекцию.

У пациентов с диссеминированной формой рака толстой кишки, осложненного компенсированной кишечной непроходимостью возможно выполнение оперативного вмешательства в объеме паллиативной резекции толстой кишки. Основанием для выполнения такой операции служит решение мультидисциплинарного онкологического консилиума. В настоящий момент нет убедительных данных о пользе или недостатке выполнения паллиативной резекции кишки у больных с диссеминированной формой рака. Результаты существующих исследований противоречат друг другу, большинство работ имеют ретроспективный характер, из-за чего многие значимые переменные, такие как число метастазов, их размеры, характеристика органов-мишеней могут быть не учтены, что не позволяет применять точные методы статистической обработки информации [74]. Обоснованиями выполнения паллиативной резекции служат ожидаемое улучшение качества жизни больного и обеспечение оптимальных условий для проведения химиотерапии.

Вопросы контроля болевого синдрома и поддержки нутритивного статуса у паллиативных больных в данных рекомендациях не рассматриваются.

- При опухолевой обтурационной кишечной непроходимости у больных раком толстой кишки IV стадии, короткой ожидаемой продолжительностью жизни рекомендовано применение метода стентирования кишки [75].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: стентирование кишки в рамках паллиативного лечения больных с обтурационной ОКН может избавить от необходимости формирования кишечной стомы, что, потенциально, позволяет обеспечить приемлемое качество жизни пациентам [53]. Однако, несмотря на высокую частоту технически успешного стентирования (при наличии только одного опухолевого препятствия) - от 90 до 100% случаев, более короткую продолжительность госпитализации по сравнению с формированием стомы [76], при стентировании чаще наблюдаются ранние послеоперационные осложнения [44]. Частота повторного возникновения острой кишечной непроходимости выше в группе пациентов, подвергшихся стентированию - 20,7% против 9% в группе хирургического лечения [75].

- У пациентов с IV стадией рака при невозможности стентирования кишки, наличии нескольких участков обструкции кишки, а также, в случае, если проводится лекарственное противоопухолевое лечение рекомендовано хирургическое вмешательство в объеме формирования проксимальной колостомы/илеостомы [77].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: основой лечения больных с диссеминированной формой рака толстой кишки является химиотерапия. В связи с тем, что наличие стента в опухолевом канале у больных, длительно получающих бевацизумаб** связано с высоким риском перфорации опухоли, следует использовать другие методы декомпрессии толстой кишки [46]. Формирование стомы является относительно простой и доступной процедурой, позволяющей обеспечить быструю и надежную декомпрессию толстой кишки [77].