3.3.2.1. Формирование петлевой стомы

Формирование петлевой илеостомы/колостомы является альтернативой стентированию в стратегии "мост к хирургии", когда лечение направлено только на ликвидацию острой кишечной непроходимости с целью создания оптимальных условий для выполнения основного этапа хирургического вмешательства - удаления опухоли толстой кишки [37; 54].

- При неэффективности проводимого лечения, отсутствии признаков перитонита, а также в качестве альтернативы стентированию рекомендовано выполнение оперативного вмешательства в объеме формирования проксимальной петлевой кишечной стомы [55 - 57].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: преимуществом петлевой стомы является относительная простота операции, надежная декомпрессия толстой кишки, возможность выполнения тотальной колоноскопии (при формировании двуствольной колостомы), позволяющей в 2,3 - 12,4% случаев обнаружить синхронное новообразование [55]. Вопрос о выборе илео- или колостомы решается индивидуально, в зависимости от конкретной клинической ситуации. Частота осложнений при обоих вариантах операции сопоставима, однако, у больных с илеостомой выше риск развития дегидратации [56]. Было показано, что больные, которые первым этапом подвергались формированию петлевой стомы статистически значимо реже имели кишечную стому после операции по удалению опухоли толстой кишки - 29% против 67% в группе стентирования (p < 0,001) [57]. При этом, следует указать на более высокую частоту тяжелых осложнений у стомированных больных - 15,3% против 5,8% в группе стентирования, однако, это не оказывало влияния на общую и безрецидивную выживаемость, которая была сопоставима в группах [57]. В сравнении с первичной резекцией толстой кишки частота кумулятивной летальности и осложнений сопоставимы, однако, в группе больных со стомой чаще удается сформировать межкишечный анастомоз - в 89,3% в отличие от 49,2% при удалении опухоли толстой кишки на первом этапе лечения. В 9,4% случаев больные остаются с постоянной стомой, в то время как в группе первичных резекций этот показатель равен 21,6% [54]. В случае кишечной непроходимости, обусловленной опухолью прямой кишки, от выполнения первичной резекции прямой кишки по Гартману целесообразно отказаться, так как это существенно затрудняет последующую реабилитацию больного. Помимо этого, при локализации опухоли в средне- или нижнеампулярном отделе прямой кишки, особенно в случае местно-распространенных опухолей, выполнение резекционного вмешательства лишает больного возможности проведения неоадъювантной химиолучевой терапии, тем самым дискредитирует принципы онкологического радикализма [58; 59].

- У нестабильных пациентов с опухолевой обтурационной ОКН или при технических трудностях выведения петлевой колостомы в качестве декомпрессионной операции может быть использована пристеночная колостома [60].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: пациентам с опухолевой обтурационной ОКН не рекомендуется формирование пристеночной колостомы, в том числе цекостомы, поскольку она не обеспечивает полного отключения пассажа кишечного содержимого и полноценного купирования осложнений опухолевого процесса. Данная операция может быть оправдана только у ограниченного количества пациентов в критическом состоянии, когда стентирование или формирование петлевой кишечной стомы не могут быть выполнены [60].