3.3. Медикаментозная терапия

- Рекомендуется при выборе тактики лекарственной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста принимать во внимание не только наличие хронических и/или острых заболеваний, но и наличие СА и других ГС, когнитивных и эмоциональных нарушений, результаты оценки функционального статуса, а также наличие социальных проблем у пациентов с синдромом СА [11, 22, 108, 109].

УУР C (УДД 5)

Комментарии: Лекарственная терапия пациентов с синдромом СА должна назначаться с учетом результатов КГО, жизненных приоритетов пациента и быть ориентированной на оптимальное качество жизни и поддержание независимости пациента от посторонней помощи.

- Рекомендуется мониторировать появление/усугубление ГС при назначении лекарственной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом СА или риском ее развития с целью оценки безопасности лечения. При появлении/усугублении ГС рекомендуется использование альтернативных препаратов и схем лечения, включая нефармакологические методы [11], ориентируясь на Методические руководства МР 103 "Фармакотерапия пациентов пожилого и старческого возраста".

УУР B (УДД 3)

Комментарий: У пожилых пациентов прием некоторых лекарственных средств может приводить к развитию или усугублению ГС или развитию потенциально опасных состояний, появление которых может потребовать отмены/изменения лекарственной терапии и перехода на другие схемы лечения, в том числе, немедикаментозные.

Отдельное внимание следует уделять оценке антихолинергической нагрузки. Системные, периферические и центральные антихолинергические эффекты могут приводить к нежелательным клиническим последствиям у пожилых людей (снижение когнитивных функций, снижение зрения, повышение риска падений и т.д.). Антихолинергическая активность имеется не только у препаратов, непосредственно влияющих на холинергическую систему, но и у препаратов, механизм действия которых непосредственно не связан с этой системой, но проявивших холинолитическую активность в эксперименте или в клинических исследованиях. Важно понимать, что при применении одного лекарственного средства с антихолинергической активностью значительного негативного влияния может и не быть, но при сочетании нескольких препаратов влияние становится клинически значимым. При наличии нескольких лекарственных препаратов для лечения заболевания/состояния разумно предпочесть препарат с наименьшей антихолинергической активностью или иным механизмом действия (например, при лечении ургентного недержания мочи мирабегрон, механизм действия которого связан с селективным агонизмом бета-3-адренопрецепторов, обладает лучшим профилем безопасности и переносимости по сравнению с препаратами с м-холинолитическим эффектом [338, 339]). Шкалы для оценки антихолинергической нагрузки представлены в Методическом руководстве МР 103 "Фармакотерапия пациентов пожилого и старческого возраста".

- Рекомендуется регулярный пересмотр лекарственной терапии с использованием STOPP/START критериев, ориентируясь на Методические руководства МР 103 "Фармакотерапия пациентов пожилого и старческого возраста" у всех пациентов пожилого и старческого возраста с целью повышения безопасности и эффективности фармакотерапии, уменьшения полипрагмазии, снижения риска развития или замедления прогрессирования синдрома старческой астении [11, 20, 22, 23].

УУР B (УДД 3)

Комментарий: Полипрагмазия сопряжена со значительным повышением риска нежелательных явлений, увеличением длительности госпитализации и увеличением риска неблагоприятных исходов. Следует регулярно проводить тщательный анализ показаний, противопоказаний, потенциальных межлекарственных взаимодействий, дозирования лекарственных средств. С целью скрининга потенциально нерациональных назначений лекарственных препаратов целесообразно использование STOPP/START-критериев для выявления необоснованных назначений и неоправданно не назначенных лекарственных средств.

- Рекомендуется прием препаратов витамина D и его аналогов пациентам с синдромом старческой астении и дефицитом/недостатком витамина D с целью коррекции его уровня, профилактики падений и переломов и улучшения прогноза жизни [59, 110 - 115].

УУР B (УДД 1)

Комментарий: Дефицит витамина D соответствует концентрации 25(OH)D₃ < 20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаток витамина D - 25(OH)D₃ от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватный уровень - более 30 нг/мл (75 нмоль/л). Рекомендуемый целевой уровень 25(OH)D₃ при коррекции дефицита витамина D составляет 30 - 60 нг/мл (75 - 150 нмоль/л) [112]. Для профилактики дефицита витамина D рекомендуется назначать не менее 800 - 1000 ME витамина D и его аналогов в сутки, для поддержания уровня 25(OH)D более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500 - 2000 ME витамина D в сутки. Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол**. Лечение дефицита витамина D у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола** 400 000 ME с использованием одной из предлагаемых схем (Приложение А3-7) с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы [112].

- Рекомендуется назначение комбинации витамина D или его аналогов и препаратов кальция всем пациентам с синдромом старческой астении и остеопорозом [59, 113, 116].

УУР A (УДД 2)

- Рекомендуется назначение антиостеопоротической антирезорбтивной терапии (алендроновой кислотой**, золедроновой кислотой**, деносумабом**) пациентам с синдромом старческой астении и остеопорозом с целью профилактики переломов [117 - 122].

УУР B (УДД 2)

- Рекомендуется назначение костно-анаболической терапии терипаратидом** сроком на 24 мес с последующим переходом на антирезорбтивную терапию пациентам с анамнезом переломов вследствие остеопороза (особенно тел позвонков или проксимального отдела бедренной кости), не получавшим ранее антирезорбтивную терапию, с целью профилактики последующих переломов [123, 288 - 290].

УУР A (УДД 1)

- Рекомендуется назначение костно-анаболической терапии терипаратидом** пациентам с синдромом старческой астении и тяжелым остеопорозом с неэффективностью антирезорбтивной терапии и наличием предшествующих низкоэнергетических переломов вследствие остеопороза [123].

УУР B (УДД 2)