Приказ Росгвардии от 23.04.2024 N 126 "Об определении Порядка создания военно-врачебных комиссий (врачебно-летных комиссий) в войсках национальной гвардии Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 31.05.2024 N 78376)

Приложение. Паспорт военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии) (Рекомендуемый образец)

Приложение

к Порядку создания военно-врачебных

комиссий (врачебно-летных комиссий)

в войсках национальной гвардии

Российской Федерации, определенному

приказом Федеральной службы

войск национальной гвардии

Российской Федерации

от 23 апреля 2024 г. N 126

Рекомендуемый образец

СОГЛАСОВАНО

Председатель Центральной

военно-врачебной комиссии

(Центральной врачебно-летной

комиссии) федерального

государственного казенного

учреждения здравоохранения

"Центр военно-врачебной

экспертизы войск национальной

гвардии Российской Федерации"

_______________________________

(воинское звание (при наличии),

_______________________________

подпись, инициалы, фамилия)

"__" __________________ 20__ г.

Паспорт

военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии)

на 20__ г.

___________________________________________________________________________

(профиль военно-врачебной (врачебно-летной) комиссии (при наличии)

___________________________________________________________________________

и наименование медицинской организации, военной образовательной организации

___________________________________________________________________________

высшего образования войск национальной гвардии Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

в которой создана военно-врачебная комиссия (врачебно-летная комиссия)

1. Цели проведения военно-врачебной экспертизы и категории лиц, которые

освидетельствуются военно-врачебной комиссией (врачебно-летной комиссией).

N п/п

Цели проведения военно-врачебной экспертизы

Категории лиц, которые освидетельствуются военно-врачебной комиссией (врачебно-летной комиссией)

Примечания

1

2

3

4

2. Сведения о председателе военно-врачебной комиссии (врачебно-летной

комиссии) и его заместителях.

N п/п

Занимаемая штатная должность

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата рождения

Специальность

Стаж работы в должности

Стаж работы по специальности

Стаж работы по военно-врачебной экспертизе

Удостоверение о повышении квалификации по военно-врачебной экспертизе (указать серию, регистрационный номер, дату выдачи, наименование образовательной организации)

Председатель военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии)

Заместители председателя военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии)

3. Образцы подписей председателя военно-врачебной комиссии

(врачебно-летной комиссии), его заместителей, секретарей военно-врачебной

комиссии (врачебно-летной комиссии).

Воинское (специальное) звание (при наличии)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Образец подписи

Председатель военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии)

Заместители председателя военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии)

Секретари военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии)

4. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии):

___________________________________________________________________________

5. Адрес электронной почты (домен rosgvard.ru) военно-врачебной

комиссии (врачебно-летной комиссии): ______________________________________

6. Телефон (факс) военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии):

___________________________________________________________________________

Командир (начальник)

____________________________________ ___________ ______________________

(воинское (специальное) звание (подпись) (инициалы, фамилия)

(при наличии)

М.П.

Приложение. Порядок создания военно-врачебных комиссий (врачебно-летных комиссий) в войсках национальной гвардии Российской Федерации