Приложение
к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
от 13 марта 2024 г. № 395
форма
Направляется в  

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
СВЕДЕНИЯ
о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь (первичную
медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного
социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
принято решение об оплате расходов
на медицинскую помощь  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения застрахованного лица)

непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.
№ п/п	Наименование	Сведения	
1	Документ, удостоверяющий личность
(серия, номер, кем и когда выдан)		
2	Страховой номер индивидуального
лицевого счета		
3	Дата несчастного случая на производстве		
4	Наименование страхователя *		
5	Диагноз, дата начала оказания
медицинской помощи		
6	Наименование медицинской организации, в которой осуществляется медицинская помощь застрахованному лицу, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица, телефон		

			«		»		20		г.	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)		(подпись)								
Место печати территориального органа
Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации