3.1.6. Левосторонний и тотальный язвенный колит. Тяжелая атака

- Рекомендуется пациентам в качестве первой линии терапии внутривенное введение ГКС для достижения ремиссии [26, 108].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: применение ГКС целесообразно в дозе, эквивалентной преднизолону** 2 мг/кг массы тела внутривенно (при высокой массе тела возможно назначение 1,5 мг/кг) в течение 7 дней или применение гидрокортизона** в эквивалентной дозе. Эквивалентность доз и длительность действия ГКС приведена в таблице 6. Ответ оценивается в интервале от 3 до 7 дней. Если в течение трех дней состояние стабильно, то терапию продолжают до 7 дней. Если состояние больного в течение трех дней ухудшается ставится вопрос о "терапии спасения" или о колэктомии. Если через 7 дней отмечено клиническое улучшение, то терапию ГКС можно продолжить до стабильного улучшения и затем переходить на пероральный прием препаратов и медленно снижать дозу по 5 мг в 5 - 7 дней. В случае отсутствия значимого клинического улучшения через 7 дней состояние расценивается как стероидорезистентность.

- Рекомендуется пациентам дополнительно назначить местную терапию клизмами с месалазином** 4 г в сутки или суспензией #гидрокортизона-ацетата+лидокаином 250 мг x 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения для достижения ремиссии [79, 80, 235, 236, 246, 267, 268, 269].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам при наличии метаболических нарушений проводить инфузионную терапию с целью регидратации, коррекции белково-электролитных нарушений [59].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки.

- Рекомендуется пациентам при уровне гемоглобина ниже 80 г/л для коррекции анемии в виде гемотрансфузии (эритромасса), при уровне гемоглобина от 80 до 100 г/л - терапия препаратами железа парентерально: железа [III] гидроксид сахарозный комплекс**, железа (III) гидроксид декстран, железа (III) гидроксид олигоизомальтозат**, железа карбоксимальтозат** [109].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется госпитализированным пациентам при наличии показаний для снижения риска тромбообразования проведение профилактической терапии низкомолекулярными гепаринами (АХТ B01AB Группа гепарина), гепарином натрия** подкожно 5000 МЕ 2 - 3 раза в сутки или #эноксапарином натрия** подкожно 40 мг 1 раз в сутки, или #фондапаринуксом натрия 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки [204, 205, 247, 257, 258, 259, 265].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется у пациентов с дефицитом массы тела (ИМТ менее 18) назначение дополнительного энтерального, в том числе зондового, питания для улучшения трофологического статуса [110].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: полное парентеральное питание и/или временное ограничение приема пищи внутрь нецелесообразно.

- При развитии признаков системного воспаления у пациентов рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия с целью профилактики септических осложнений:

1 линия - #метронидазол** (500 мг в/в 3 раза в сутки) + фторхинолоны (#ципрофлоксацин** 500 мг в/в 2 раза в сутки), #ципрофлоксацин** 400 мг в/в 2 раза в сутки) [112, 113, 261, 262, 270];

Комментарий: При неэффективности антибактериальной терапии 1 линии возможно использование комбинации иных антибактериальных препаратов системного действия с учетом чувствительности микроорганизма [113]

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1)

Таблица 6. Сравнительная характеристика ГКС

- Рекомендуется пациентам при клиническом ответе на ГКС через 7 дней перевод на пероральный прием преднизолона** с последующим снижением до полной отмены по 5 - 10 мг преднизолона** в 5 - 7 дней для поддержания ремиссии [59].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: схема перехода с внутривенных ГКС на пероральные формы рассматривается индивидуально лечащим врачом в зависимости от скорости достижения эффекта и выраженности терапевтического ответа.

При развитии стероидорезистентности, если нет непосредственной угрозы жизни или тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, показана "терапия спасения" на фоне сохраняющегося лечения ГКС, т.е. усиление консервативной терапии, которая проводится инфликсимабом** в дозе 5 мг/кг в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6 неделе или #циклоспорином** в/в в дозе 2 - 4 мг/кг в течение 7 дней (с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови) или тофацитинибом** (20 мг/сут в рамках индукционного курса в течение 8 недель) [103, 206, 207, 208, 256, 260]. Клинический результат такой терапии оценивается через 7 дней. Исследования показали, что эффективность двух схем (с инфликсимабом** и #циклоспорином**) на 8 день лечения идентична, поэтому в настоящее время в зарубежной практике используется в основном инфликсимаб**, как препарат более безопасный и не требующий трудоемкого и дорогостоящего определения концентрации. При отсутствии эффекта через 7 - 8 дней рассматриваются варианты хирургического лечения. При невозможности назначения инфликсимаба** допустимо назначение тофацитиниба** с учетом скорости достижения эффекта [207, 208] (см. раздел 3.1.5).

- Рекомендуется пациентам при достижении ремиссии на инфликсимабе** продолжить поддерживающую противорецидивную терапию этим же препаратом по стандартной схеме в комбинации с АЗА** 2 - 2,5 мг/кг (или #МП 1,5 мг/кг) или без него [98, 102, 114, 248].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется пациентам при положительном ответе на в/в #циклоспорин** через 7 дней перейти на пероральный прием препарата в дозе 2 мг/кг веса с дополнительным назначением АЗА** 2 мг/кг (на фоне терапевтической дозы ГКС) с постепенной отменой ГКС в течение 12 недель до момента достижения терапевтической концентрации и начала действия АЗА** для увеличения продолжительности ремиссии у пациента. При достижении ремиссии можно отменять пероральный #циклоспорин**, оставив пациента на поддерживающей терапии АЗА** не менее 2 лет [72, 89, 115, 116, 256, 260].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Существенный недостаток такой схемы лечения обусловлен одновременным применением сразу трех иммуносупрессивных препаратов с повышением риска нежелательных явлений.