1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Существующая классификация ЯК по протяженности поражения, характеру течения, тяжести атаки и наличию осложнений определяет выбор медикаментозной терапии, показания и выбор вида операции, а также периодичность скрининга на колоректальный рак [11].

Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация (табл. 1), оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки.

Таблица 1. Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения [12].

Особо следует отметить, что проктосигмоидит включен в понятие левостороннего ЯК, а тотальный колит включает и субтотальное поражение ободочной кишки проксимальнее левого изгиба.

По характеру течения выделяют:

1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);

2. Хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии менее 6 месяцев на фоне адекватной терапии);

3. Хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии более 6 месяцев).

Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения следует оценивать тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Однако, для оценки прогноза заболевания и определения социального статуса пациента, включая получение инвалидности, льготного лекарственного обеспечения, бесплатного санаторно-курортного лечения и других социальных льгот необходимо учитывать тяжесть заболевания в целом, что определяется тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием стероидной зависимости и резистентности. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts [3, 4].

В клинической практике нередко встречается так называемая "сверхтяжелая или крайне тяжелая атака" ЯК, характеризующаяся диареей более 10 - 15 раз в сутки, нарастающим падением гемоглобина, лихорадкой выше 38 °C, тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами, высоким уровнем C-реактивного белка (CРБ) [13, 14, 15]. Подходы к лечению такого колита отличаются от обычных. В англоязычной литературе такое состояние называется "острый тяжелый ЯК" (acute severe UC) [16].

Таблица 3. Тяжесть атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо).

Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder приведена в Таблице 4 и применяется для оценки эндоскопической активности ЯК.

Таблица 4. Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder) [17].

Классификация ЯК в зависимости от ответа на глюкокортикостероиды (ГКС) облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС. Для этих целей выделяются [3, 4]:

1. Стероидорезистентность:

а. в случае тяжелой атаки - отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение кортикостероидов системного действия (код АТХ H02A), глюкокортикоидов (код АТХ H02AB) в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона** в сутки, в течение более чем 7 дней;

б. в случае среднетяжелой атаки - сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона, в течение 2 недель.

2. Стероидозависимость:

а. увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения;

б. возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие стероидной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных проявлений или кишечных осложнений ЯК. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

1. "Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака".

2. "Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Стероидная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)".

3. "Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Стероидная резистентность. Токсический мегаколон".