Приложение
к Правилам осуществления деятельности 
по восстановлению пропускной 
способности русел рек, использования извлеченного донного грунта при угрозе возникновения чрезвычайной ситуации или при возникновении чрезвычайной ситуации в соответствии с законодательством 
в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций
(форма)
В  
(наименование территориального органа Федерального агентства по недропользованию)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(наименование уполномоченного исполнительного органа субъекта 
Российской Федерации или органа местного самоуправления)
о выдаче заключения об отсутствии твердых полезных ископаемых, 
не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым
В связи с получением от  
(наименование органа, от которого получена информация 
о возможном опасном природном (гидрометеорологическом) 
явлении, реквизиты документа (дата, номер)

информации о возможном опасном природном (гидрометеорологическом) явлении и в целях выполнения работ и (или) мероприятий, указанных в подпункте "а" пункта 4 Правил осуществления деятельности по восстановлению пропускной способности русел рек, использования извлеченного донного грунта при угрозе возникновения чрезвычайной ситуации или при возникновении чрезвычайной ситуации в соответствии с законодательством в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 31 мая 2024 г. № 732 "Об утверждении Правил осуществления деятельности по восстановлению пропускной способности русел рек, использования извлеченного донного грунта при угрозе возникновения чрезвычайной ситуации или при возникновении чрезвычайной ситуации в соответствии с законодательством в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций", прошу выдать заключение 
об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым, на водном участке (водных участках), расположенном в границах земельного участка (земельных участков):
Наименование субъекта 
Российской Федерации		
Наименование муниципального образования		
Наименование водного объекта		
Кадастровый номер земельного 
участка с водным объектом 
(при наличии)		
Условный номер земельного участка проведения работ		
Координаты части водного объекта, в отношении которого проводятся дноуглубительные и (или) другие работы, связанные с изменением дна и берегов водных объектов, направленные на предотвращение негативного воздействия вод и ликвидацию чрезвычайных ситуаций		
Виды работ по восстановлению пропускной способности русел рек - дноуглубление и спрямление русел 
рек или расчистка водных объектов		
Координаты земельного участка 
(части водного объекта), на котором выполняются мероприятия 
по предупреждению или ликвидации чрезвычайных ситуаций с использованием донного грунта		
Объемы (планируемые объемы) извлечения донного грунта		
Перечень планируемых 
к выполнению мероприятий 
по предупреждению или ликвидации чрезвычайных ситуаций с использованием донного грунта, включающий в себя укрепление берегов песчано-гравийной 
и каменной наброской, возведение временных сооружений инженерной защиты, устройство каналов отвода водных, селевых, оползневых 
и других масс для защиты объектов, территорий и водозаборов, 
устройство временных сооружений (дамб), переправ и проходов 
для экстренной эвакуации		
Примечание. Указывается для каждого земельного участка.
Контактные данные для информационного межведомственного взаимодействия:
Юридический адрес		
Контактный телефон		
Электронная почта		
Контактное должностное лицо (должность, фамилия, имя, отчество)		

Приложение:	копия топографического плана участка проведения работ с указанием географических координат его угловых точек в геодезической системе координат 2011 года (ГСК-2011), установленной постановлением Правительства Российской Федерации от 24 ноября 2016 г. № 1240 "Об установлении государственных систем координат, государственной системы высот и государственной гравиметрической системы".	

Руководитель уполномоченного исполнительного органа субъекта Российской Федерации (глава местной администрации муниципального образования) или его заместитель					
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

(дата)
М.П.