Приложение N 3. Консультативное заключение Федерального бюро медико-социальной экспертизы по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (Форма)

Федеральное государственное бюджетное учреждение

"Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"

Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ВОПРОСАМ

КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА

N __.__.____/____

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________

2. Дата рождения: день __ месяц __ год ____

3. Возраст: _____________

┌─┐ ┌─┐

4. Пол: 4.1. │ │ мужской 4.2. │ │ женский

└─┘ └─┘

5. Наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы,

направившего медико-экспертные документы ребенка-инвалида в Федеральное

бюро медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения

по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:

___________________________________________________________________________

6. Номер формы направления медико-экспертных документов главным бюро

медико-социальной экспертизы в Федеральное бюро медико-социальной

экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам

комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида: ___________________

7. Акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/__________.____

8. Протокол проведения медико-социальной экспертизы

N __.__.____/__________.____

9. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации

ребенка-инвалида N __.__.____/__________.____

10. Консультативное заключение и рекомендации Федерального бюро

медико-социальной экспертизы:

10.1. В части установления целевой реабилитационной группы и подгруппы

ребенка-инвалида (основной и (или) дополнительной):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10.2. В части определения цели оказания ребенку-инвалиду услуг по

комплексной реабилитации и абилитации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10.3. В части определения медицинских показаний и противопоказаний для

получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10.4. В части определения нуждаемости ребенка-инвалида в услугах по

комплексной реабилитации и абилитации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10.5. В части установления случая, требующего сложных видов реабилитации и

абилитации в федеральных учреждениях, предоставляющих услуги по

реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственных Министерству

труда и социальной защиты Российской Федерации (далее - федеральные

учреждения):

10.5.1. Случай, требующий сложных видов реабилитации и абилитации в

федеральных учреждениях

┌─┐

10.5.1.1. │ │ не установлен

└─┘

┌─┐

10.5.1.2. │ │ установлен

└─┘

┌─┐

10.5.1.2.1. │ │ рекомендовано направить ребенка-инвалида для получения

└─┘

услуг по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение

(при наличии нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в

соответствии с консультативным заключением Федерального бюро

медико-социальной экспертизы на основании решения комиссии федерального

государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной

экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и

федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный

научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации

им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской

Федерации:

┌─┐

10.5.1.2.1.1. │ │ в федеральном государственном бюджетном учреждении

└─┘

"Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и

социальной защиты Российской Федерации

┌─┐

10.5.1.2.1.2. │ │ в федеральном государственном бюджетном учреждении

└─┘

"Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и

реабилитации им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации

┌─┐

10.5.1.2.1.3. │ │ дата планируемого поступления ребенка-инвалида для

└─┘

получения услуги по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное

учреждение (число, месяц, год): __.__________.____

10.5.1.3. Дополнительная информация:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10.6. В иной части вопросов комплексной реабилитации и абилитации

ребенка-инвалида:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель Федерального бюро

медико-социальной экспертизы

(должностное лицо, уполномоченное

руководителем Федерального бюро _____________ ________________________

медико-социальной экспертизы) (подпись) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

МП