Приложение N 11. Информированное добровольное согласие на приобретение услуг по комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка-инвалида в организации, предоставляющей услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотном регионе, или в федеральном учреждении, предоставляющем услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственном Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, с учетом возможности отказа от отдельных видов мероприятий комплексной реабилитации и абилитации в рамках реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (Форма)

Информированное добровольное согласие

на приобретение услуг по комплексной реабилитации

и абилитации в пользу ребенка-инвалида в организации,

предоставляющей услуги по реабилитации и абилитации

детям-инвалидам в пилотном регионе, или в федеральном

учреждении, предоставляющем услуги по реабилитации

и абилитации детей-инвалидов, подведомственном Министерству

труда и социальной защиты Российской Федерации, с учетом

возможности отказа от отдельных видов мероприятий

комплексной реабилитации и абилитации в рамках реализации

пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной

реабилитации и абилитации детей-инвалидов

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрированный (зарегистрированная) по адресу:

__________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование вида документа, серия и номер документа, наименование органа,

выдавшего документ, дата выдачи документа)

являюсь родителем/иным законным представителем ребенка-инвалида,

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

__________________________________________________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного законного

представителя ребенка-инвалида)

приходящегося мне _________________________, зарегистрированного по адресу:

__________________________________________________________________________,

даю информированное добровольное согласие на приобретение услуги по

комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка-инвалида (далее -

услуга) в рамках участия в пилотном проекте по оказанию услуг по

комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, Правила реализации

которого утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 17

декабря 2021 г. N 2339 (далее - пилотный проект), в

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации, предоставляющей услуги по реабилитации и

абилитации детям-инвалидам в пилотном регионе, или федерального учреждения,

предоставляющего услуги по комплексной реабилитации и абилитации

детей-инвалидов, подведомственного Министерству труда и социальной защиты

Российской Федерации)

_____________________________________________________ (далее - организация)

┌─┐

│ │ в полустационарной форме

└─┘

┌─┐

│ │ в стационарной форме без сопровождающего лица

└─┘

┌─┐

│ │ в стационарной форме с сопровождающим лицом

└─┘

и включающей следующие основные направления реабилитации:

- социально-бытовая адаптация

- социально-средовая реабилитация и абилитация

- социально-педагогическая реабилитация и абилитация

- социально-психологическая реабилитация и абилитация

- социокультурная реабилитация и абилитация

- адаптивная физическая культура

Сотрудник организации _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

в доступной для меня форме разъяснил мне следующее:

- порядок приобретения услуги по комплексной реабилитации и абилитации в

пользу ребенка-инвалида с использованием электронного сертификата;

- право на получение услуги в течение 21 дня не позднее 12 месяцев со дня

установления ребенку категории "ребенок-инвалид" впервые;

- право однократно в течение первых 3 календарных дней после начала

оказания услуги в организации принять решение о продолжении оказания услуги

в иной организации или в иной период;

- перечень основных направлений реабилитации, которые планируется оказывать

ребенку-инвалиду в рамках стандарта предоставления услуги на основании

заключаемого договора на приобретение комплексной реабилитации и абилитации

в пользу ребенка-инвалида.

Я отказываюсь от отдельных видов основных направлений реабилитации в рамках

оказания ребенку услуги по комплексной реабилитации и абилитации

(заполняется в случае отказа):

__________________________________________________________________________.

Мне разъяснены права на конфиденциальность информации и защиту персональных

данных, защиту своих прав и законных интересов в соответствии с

законодательством Российской Федерации, а также на обеспечение условий

пребывания в организации, соответствующих санитарно-гигиеническим

требованиям и требованиям доступности для инвалидов.

Я ознакомлен с порядком оказания услуги по комплексной реабилитации и

абилитации ребенка-инвалида в организации и согласен его соблюдать.

________________________________ _________ "__" ___________________ г.

фамилия, имя, отчество подпись дата (число, месяц, год)

(при наличии) родителя

(иного законного представителя)

ребенка-инвалида

Информированное добровольное согласие принято:

________________________________ _________ "__" ___________________ г.

фамилия, имя, отчество подпись дата (число, месяц, год)

(при наличии) уполномоченного

сотрудника организации