Приложение N 4. Согласие родителя (иного законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных в рамках реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (Форма)

Согласие

родителя (иного законного представителя) ребенка-инвалида

на обработку персональных данных в рамках реализации

пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной

реабилитации и абилитации детей-инвалидов

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрированный (зарегистрированная) по адресу ________________________,

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование вида документа, серия и номер документа,

наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи документа)

являюсь родителем/иным законным представителем ребенка-инвалида,

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида)

__________________________________________________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного законного

представителя ребенка-инвалида)

приходящегося мне _________________________, зарегистрированного по адресу:

__________________________________________________________________________,

в целях приобретения услуги по комплексной реабилитации и абилитации в

пользу ребенка-инвалида в рамках участия в пилотном проекте по оказанию

услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, Правила

реализации которого утверждены постановлением Правительства Российской

Федерации от 17 декабря 2021 г. N 2339 (далее - пилотный проект), в

соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие

___________________________________________________________________________

(наименование оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

_______________________________________________________ (далее - оператор),

находящегося по адресу: __________________________________________________,

на обработку моих персональных данных и персональных данных

ребенка-инвалида, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3

статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных", а также на передачу такой информации другим участникам пилотного

проекта (Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации; Фонд

пенсионного и социального страхования Российской Федерации и его

территориальные органы в пилотных субъектах Российской Федерации;

организации, оказывающие услуги по комплексной реабилитации и абилитации

детей-инвалидов с использованием электронного сертификата в пилотных

субъектах Российской Федерации; федеральное государственное бюджетное

учреждение "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства

труда и социальной защиты Российской Федерации; федеральное государственное

бюджетное учреждение "Федеральный научно-образовательный центр

медико-социальной экспертизы и реабилитации им. Г.А. Альбрехта"

Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации) и третьим

лицам, в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида и законного

представителя;

- дата рождения (день, месяц, год) ребенка-инвалида и законного

представителя;

- сведения о гражданстве ребенка-инвалида и законного представителя;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка-инвалида и

законного представителя;

- страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида и

законного представителя;

- адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и

(или) по месту пребывания ребенка-инвалида и законного представителя;

- документ, удостоверяющий полномочия законного представителя

ребенка-инвалида;

- сведения о состоянии здоровья ребенка-инвалида, в том числе: диагнозы

основного и сопутствующего заболеваний; виды и степени выраженности стойких

нарушений функций организма ребенка-инвалида, обусловленного заболеваниями,

последствиями травм или дефектами; виды и степени выраженности ограничений

жизнедеятельности;

- сведения о результатах оказания услуг по комплексной реабилитации и

абилитации детей-инвалидов (далее - услуга) для оценки эффективности их

проведения;

- сведения о фактически оказанных услугах и об объеме таких услуг;

- сведения о нуждаемости в оказании услуги;

- почтовый и электронный адреса законного представителя;

- номера телефонов законного представителя;

- иные персональные данные в соответствии с законодательными и иными

нормативными правовыми актами Российской Федерации, которые могут

потребоваться для целей пилотного проекта.

Настоящее согласие действует со дня его подписания, действует бессрочно и

может быть отозвано мной в любое время путем подачи оператору письменного

заявления.

Я также даю/не даю (нужное подчеркнуть) свое согласие на использование

персональных данных в целях информирования меня с помощью средств связи, в

том числе путем пересылки мне SMS-сообщений.

____________________________________ ___________ ______________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) подпись дата

родителя (иного законного (число, месяц, год)

представителя) ребенка-инвалида