I. Общая часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: день __ месяц ________ год ____

3. Возраст: ___________

┌─┐ ┌─┐

4. Пол: 4.1. │ │ мужской │ │ 4.2. женский

└─┘ └─┘

5. Гражданство

┌─┐

5.1. │ │ гражданин Российской Федерации

└─┘

┌─┐

5.2. │ │ гражданин иностранного государства, находящийся на территории

└─┘ Российской Федерации

┌─┐

5.3. │ │ лицо без гражданства, находящееся на территории Российской

└─┘ Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, места фактического проживания на территории

Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела ребенка-инвалида,

выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)

(нужное отметить):

6.1. Государство: ____________

6.2. Индекс: _________________

6.3. Субъект Российской Федерации: _______________

6.4. Район: ________________________

6.5. Населенный пункт: __________________________

6.6. Улица: __________________

6.7. Дом/корпус/строение: ____/____/____

6.8. Квартира: _______________

7. Место постоянной регистрации:

7.1. Государство: __________________

7.2. Индекс: _______________________

7.3. Субъект Российской Федерации: _______________

7.4. Район: ________________________

7.5. Населенный пункт: ___________________________

7.6. Улица: ________________________

7.7. Дом/корпус/строение: ____/____/____

7.8. Квартира: ___________________

┌─┐

8. Лицо без постоянной регистрации │ │

└─┘

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: _______

10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать

наименование документа):

__________ серия __________ N _________ кем выдан ________________________

__________________________________________________ когда выдан ____________

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя

ребенка-инвалида: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

ребенка-инвалида (указать наименование документа):

__________ серия __________ N _________ кем выдан ________________________

__________________________________________________ когда выдан ____________

13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя

ребенка-инвалида (указать наименование документа):

__________ серия __________ N _________ кем выдан ________________________

__________________________________________________ когда выдан ____________

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя

ребенка-инвалида: _________________________________________________________

15. Контактная информация:

15.1. Контактные телефоны: ________________________, _____________________,

________________________

15.2. Адрес электронной почты: ____________________________________________

15.3. Иное (указать): _____________________________________________________

15.4. Предпочтительный способ связи:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

15.4.1. │ │ по телефону 15.4.2. │ │ по электронной 15.4.3. │ │ заказным

└─┘ └─┘ почте └─┘ письмом

┌─┐

15.4.4.│ │ иным способом (указать): _______________________________________

└─┘