Приложение N 12. Журнал учета проведенных в организации, предоставляющей услуги по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотном регионе, или в федеральном учреждении, предоставляющем услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственном Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, мероприятий в рамках услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (Форма)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида, сопровождающего лица (родителя, иного законного представителя)

Код получателя (1 - ребенок-инвалид, 2 - сопровождающее лицо)

Реквизиты договора на приобретение услуги

Период прохождения курса оказания услуги

Отметка о завершении прохождения курса оказания услуги в течение первых 3 календарных дней (код - 1)

Реквизиты реабилитационной (абилитационной) карты

Наименование основной целевой реабилитационной группы (код)

номер

дата

дата начала

дата окончания

номер

дата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Наименование стандарта предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (код)

Форма прохождения курса оказания услуги

Наименование направления реабилитации и абилитации (код)

Наименование вида услуги в соответствии со стандартом предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (код)

Количество проведенных услуг (ед.)

Дата предоставления услуги

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, предоставившего услугу

полустационарная - 1

Стационарная, включая проживание и питание детей-инвалидов, без проживания и питания сопровождающих лиц - 2

Стационарная, включая проживание и питание детей-инвалидов и сопровождающих лиц - 3

12

13

14

15

16

17

18

19

20