I. Общая часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________

2. Дата рождения: день __ месяц ___ год ____

3. Возраст: ___________

┌─┐ ┌─┐

4. Пол: 4.1. │ │ мужской 4.2. │ │ женский

└─┘ └─┘

5. Гражданство

┌─┐

5.1. │ │ гражданин Российской Федерации

└─┘

┌─┐

5.2. │ │ гражданин иностранного государства, находящийся на территории

└─┘

Российской Федерации

┌─┐

5.3. │ │ лицо без гражданства, находящееся на территории Российской

└─┘

Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, места фактического проживания на территории

Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида,

выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)

(нужное отметить):

6.1. Государство: ___________

6.2. Индекс: ________________

6.3. Субъект Российской Федерации: ________________

6.4. Район: __________________

6.5. Населенный пункт: __________________

6.6. Улица: _____________________________

6.7. Дом/корпус/строение: ___/____/_____

6.8. Квартира: __________

7. Место постоянной регистрации:

7.1. государство: ____________________

7.2. Индекс: ______________

7.3. Субъект Российской Федерации: ___________________

7.4. Район: ___________________________

7.5. Населенный пункт: _____________________________

7.6. Улица: ________________________________________

7.7. Дом/корпус/строение: ___/___/____

7.8. Квартира: ____________

┌─┐

8. Лицо без постоянной регистрации │ │

└─┘

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: ____

10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать

наименование документа):

_________ серия ____________ N ____________________ кем выдан _____________

___________________________________________________________________________

когда выдан _______________________________________________________________

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя

ребенка-инвалида: _________________________________________________________

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

ребенка-инвалида (указать наименование документа):

_________ серия ____________ N ____________________ кем выдан _____________

___________________________________________________________________________

когда выдан _______________________________________________________________

13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя

ребенка-инвалида (указать наименование документа):

_________ серия ____________ N ____________________ кем выдан _____________

___________________________________________________________________________

когда выдан _______________________________________________________________

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного

представителя ребенка-инвалида: _____________________

15. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

15.1. │ │ мать 15.2. │ │ отец 15.3. │ │ бабушка 15.4. │ │ дедушка

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

15.5. │ │ брат 15.6. │ │ сестра

└─┘ └─┘

┌─┐

15.7. │ │ другая степень родства (указать): _____________________________

└─┘

┌─┐

15.8. │ │ не имеет родства

└─┘

16. Контактная информация:

16.1. Контактные телефоны: _______________, _______________, ______________

16.2. Адрес электронной почты: ____________________________________________

16.3. Иное (указать): _____________________________________________________

16.4. Предпочтительный способ связи:

┌─┐ ┌─┐

16.4.1. │ │ по телефону 16.4.2. │ │ по электронной почте

└─┘ └─┘

┌─┐

16.4.3. │ │ заказным письмом

└─┘

┌─┐

16.4.4. │ │ иным способом (указать): ______________________________________

└─┘