Приложение N 10. Выписка из сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, для выдачи (направления) родителям (иным законным представителям) ребенка-инвалида (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

Выписка

из сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании

услуг по комплексной реабилитации и абилитации, для выдачи

(направления) родителям (иным законным

представителям) ребенка-инвалида

N __.__.____/_________

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________

2. Дата рождения: день __ месяц ___ год ____

3. Возраст: ___________

4. Родителям (иным законным представителям) ребенка-инвалида

рекомендовано обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и

абилитации ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по

реабилитации и абилитации детей-инвалидов, в пилотном регионе (указать

рекомендуемую организацию (организации) в пилотном регионе с учетом ее

профиля): _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Ребенок-инвалид направлен для получения услуг по комплексной

реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, предоставляющее услуги

по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственное

Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии

нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации), в соответствии с

консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы

на основании решения комиссии федерального государственного бюджетного

учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства

труда и социальной защиты Российской Федерации и федерального

государственного бюджетного учреждения "Федеральный научно-образовательный

центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов им. Г.А.

Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации:

┌─┐

5.1. │ │ в федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральное

└─┘

бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации

┌─┐

5.2. │ │ федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный

└─┘

научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации

им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской

Федерации

5.3. Дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги по

комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение,

предоставляющее услуги по комплексной реабилитации и абилитации

детей-инвалидов, подведомственное Министерству труда и социальной защиты

Российской Федерации (число, месяц, год): __.________________.____

6. Иные рекомендации (указать):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель бюро (главного бюро)

медико-социальной экспертизы

(должностное лицо, уполномоченное

руководителем бюро (главного бюро) _______ ____________________________

подпись фамилия, имя, отчество

(при наличии)

МП