Приложение № 3
к Правилам подготовки и выдачи специальных медицинских заключений
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о повторных подготовке и выдаче 
специального медицинского заключения
В  
(наименование федерального государственного бюджетного учреждения)
	.

Заказчик (заказчики):  
(полное и сокращенное наименование юридического лица,

в том числе иностранного, организационно-правовая форма; для физического лица

и индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии)
в лице  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица, 
представителя заказчика)
действующего на основании  
(указать реквизиты доверенности
	,
или иного документа, подтверждающего полномочия)
просит (просят) повторно подготовить и выдать специальное медицинское заключение в отношении  	.
(наименование природного лечебного ресурса)
Основной государственный регистрационный номер (основные государственные регистрационные номера) (для заказчиков - юридических 
лиц, в том числе иностранных)  
(для иностранных юридических лиц указывается аналог 
основного государственного
	.
регистрационного номера в соответствии с законодательством 
соответствующего иностранного государства)
Основной государственный регистрационный номер 
индивидуального предпринимателя (индивидуальных предпринимателей) 
(для заказчиков - индивидуальных предпринимателей)  

	.

Идентификационный номер налогоплательщика заказчика 
(заказчиков)  
(для иностранных юридических лиц

указывается аналог идентификационного номера налогоплательщика в соответствии
	.
с законодательством соответствующего иностранного государства)
Телефон заказчика (заказчиков)	(		)		.	
Электронная почта заказчика (заказчиков)  	.

Почтовый адрес заказчика (заказчиков)  

	.

Адрес заказчика (заказчиков) в пределах места нахождения 
(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - адрес места регистрации по месту пребывания)  

	.

Номер ранее выданного специального медицинского заключения

(указывается номер специального медицинского заключения,

в отношении которого предполагаются повторные
	.
подготовка и выдача специального медицинского заключения)
Основание для повторных подготовки и выдачи специального медицинского заключения:  

	.

Ошибки, допущенные в выданном специальном медицинском 
заключении (заполняется в случае подачи заявления о повторных 
подготовке и выдаче специального медицинского заключения в связи 
с выявлением ошибки в выданном специальном медицинском заключении):
Номер пункта 
в специальном медицинском заключении	Редакция, 
содержащая ошибку	Измененная редакция	

			

К настоящему заявлению прилагаются:
1)		на		л.	
2)		на		л.	
	.

Заказчик (заказчики): 
руководитель организации 
(уполномоченное лицо)
			
(фамилия, имя, отчество (при наличии) 
для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)		(наименование организации)	

		(		)	
			(расшифровка подписи)		
М.П. (при наличии)
"		"		20		г.