Приложение № 1
к Правилам подготовки и выдачи специальных медицинских заключений
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о подготовке и выдаче специального медицинского заключения
В  
(наименование федерального государственного бюджетного учреждения)
	.

Заказчик (заказчики):

(полное и сокращенное наименования юридического лица, в том числе иностранного,

организационно-правовая форма; для физического лица и индивидуального предпринимателя -

фамилия, имя, отчество (при наличии)
в лице  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица, 
представителя заказчика)
действующего на основании  
(указать реквизиты доверенности
	,
или иного документа, подтверждающего полномочия)
просит (просят) подготовить и выдать специальное медицинское 
заключение в отношении  	.
(наименование природного лечебного ресурса)
Основной государственный регистрационный номер (основные государственные регистрационные номера) (для заказчиков - юридических 
лиц, в том числе иностранных)  
(для иностранных юридических лиц указывается аналог основного государственного
	.
регистрационного номера в соответствии с законодательством 
соответствующего иностранного государства)
Основной государственный регистрационный номер 
индивидуального предпринимателя (индивидуальных предпринимателей) 
(для заказчиков - индивидуальных предпринимателей)  

	.

Идентификационный номер налогоплательщика заказчика 
(заказчиков)  
(для иностранных юридических лиц указывается аналог

идентификационного номера налогоплательщика в соответствии
	.
с законодательством соответствующего иностранного государства)
Телефон заказчика (заказчиков)	(		)		.	
Электронная почта заказчика (заказчиков)  	.

Почтовый адрес заказчика (заказчиков)  

	.

Адрес заказчика (заказчиков) в пределах места нахождения 
(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - адрес места регистрации по месту пребывания)  

	.

Адрес добычи (нахождения) природного лечебного ресурса, 
в том числе наименование месторождения, границы участка 
месторождения  

	.

Реквизиты лицензии на пользование недрами (за исключением 
лечебного климата)  
(в случае добычи природного лечебного ресурса за пределами территории

Российской Федерации - аналог лицензии на пользование недрами в соответствии
	.
с законодательством соответствующего иностранного государства)
Реквизиты протокола Федерального агентства по недропользованию 
или его территориального органа, экспертного органа, уполномоченного исполнительным органом соответствующего субъекта Российской 
Федерации, указанного в пункте 34 Правил проведения государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр, определения размера и порядка взимания платы за ее проведение, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 марта 2023 г. 
№ 335 "О государственной экспертизе запасов полезных ископаемых 
и подземных вод, геологической информации о предоставляемых 

в пользование участках недр, об определении размера и порядка взимания 
платы за ее проведение", об утверждении заключения государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр 
(за исключением лечебного климата и при наличии протокола)

(в случае добычи природного

лечебного ресурса за пределами территории Российской Федерации - аналог протокола в соответствии
	.
с законодательством соответствующего иностранного государства)
Медицинские показания из перечня медицинских показаний 
и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением природных лечебных ресурсов, 
утверждаемого Министерством здравоохранения Российской Федерации, 
в отношении которых при подготовке специального медицинского 
заключения проводятся научные исследования природного лечебного 
ресурса, в том числе с учетом результатов соответствующей многолетней практики, по заболеваниям с указанием кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со 
здоровьем:  

	.

К настоящему заявлению прилагаются:
1)		на		л.	
2)		на		л.	
	.

Заказчик (заказчики): 
руководитель организации 
(уполномоченное лицо)
			
(фамилия, имя, отчество (при наличии) 
для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)		(наименование организации)	

		(		)	
			(расшифровка подписи)		
М.П. (при наличии)
"		"		20		г.