Приложение N 1. Заявление о подготовке и выдаче специального медицинского заключения (форма)

Приложение N 1

к Правилам подготовки и выдачи

специальных медицинских заключений

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о подготовке и выдаче специального медицинского заключения

В
	(наименование федерального государственного бюджетного учреждения)
						.
Заказчик (заказчики):

(полное и сокращенное наименования юридического лица, в том числе иностранного,

организационно-правовая форма; для физического лица и индивидуального предпринимателя -

фамилия, имя, отчество (при наличии)
в лице						,
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица, представителя заказчика)
действующего на основании
			(указать реквизиты доверенности
						,
или иного документа, подтверждающего полномочия)
просит (просят) подготовить и выдать специальное медицинское заключение в отношении __________________________________________. (наименование природного лечебного ресурса)
Основной государственный регистрационный номер (основные государственные регистрационные номера) (для заказчиков - юридических лиц, в том числе иностранных) __________________________________________________________________ (для иностранных юридических лиц указывается аналог основного государственного
						.
регистрационного номера в соответствии с законодательством соответствующего иностранного государства)
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (индивидуальных предпринимателей) (для заказчиков - индивидуальных предпринимателей) __________________________________________
						.
Идентификационный номер налогоплательщика заказчика (заказчиков) _____________________________________________________ (для иностранных юридических лиц указывается аналог __________________________________________________________________ идентификационного номера налогоплательщика в соответствии _________________________________________________________________. с законодательством соответствующего иностранного государства)
Телефон заказчика (заказчиков)				(	)	.
Электронная почта заказчика (заказчиков)						.
Почтовый адрес заказчика (заказчиков)
						.
Адрес заказчика (заказчиков) в пределах места нахождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - адрес места регистрации по месту пребывания) __________________________________________________________________________
						.
Адрес добычи (нахождения) природного лечебного ресурса, в том числе наименование месторождения, границы участка месторождения ___________________
						.
Реквизиты лицензии на пользование недрами (за исключением лечебного климата) _______________________________________________ (в случае добычи природного лечебного ресурса за пределами территории __________________________________________________________________ Российской Федерации - аналог лицензии на пользование недрами в соответствии _________________________________________________________________. с законодательством соответствующего иностранного государства)
Реквизиты протокола Федерального агентства по недропользованию или его территориального органа, экспертного органа, уполномоченного исполнительным органом соответствующего субъекта Российской Федерации, указанного в пункте 34 Правил проведения государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр, определения размера и порядка взимания платы за ее проведение, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 марта 2023 г. N 335 "О государственной экспертизе запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр, об определении размера и порядка взимания платы за ее проведение", об утверждении заключения государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр (за исключением лечебного климата и при наличии протокола) __________________________________________________________________ (в случае добычи природного

лечебного ресурса за пределами территории Российской Федерации - аналог протокола в соответствии
						.
с законодательством соответствующего иностранного государства)
Медицинские показания из перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением природных лечебных ресурсов, утверждаемого Министерством здравоохранения Российской Федерации, в отношении которых при подготовке специального медицинского заключения проводятся научные исследования природного лечебного ресурса, в том числе с учетом результатов соответствующей многолетней практики, по заболеваниям с указанием кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: ___________________________________
						.

К настоящему заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________ на ____ л.
2) _______________________________________________________ на ____ л.
	.

Заказчик (заказчики): руководитель организации (уполномоченное лицо)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)	(наименование организации)

	(	)
	(расшифровка подписи)
МП (при наличии)
"__" _________________ 20__ г.

V. Прекращение действия специального медицинского заключения Приложение N 2. Специальное медицинское заключение (форма)