- Рекомендуется всем пациентам с ААС средней и тяжелой степени по шкале CIWA-Ar назначение инфузионной терапии препаратами группы "растворы, влияющие на водно-электролитный баланс", при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [31; 40 - 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: ААС всегда сопровождается нарушениями водно-электролитного баланса и КОС. При ААС легкой степени тяжести коррекция, как правило, проводится назначением жидкости и пероральных солевых составов для регидратации [8].

При ААС средней и тяжелой степени, как правило, требуется инфузионная терапия. При наличии патологических изменений со стороны сердца, легких, печени и почек объем инфузии может быть ограничен. Инфузионная терапия должна проводиться до полной коррекции водно-электролитных нарушений и расстройств КОС [8].

При ААС тяжелой степени, сопровождающимся рвотой, диареей, гипертермией степень гиповолемии может нарастать и привести к развитию гиповолемического шока [41; 42]. Также при ААС тяжелой степени часто наблюдается снижение уровня общего белка и альбумина плазмы крови, что приводит к снижению онкотического давления и перераспределению жидкости с ее уходом в интерстициальное пространство [43], поэтому коррекция гиповолемии является одной из важнейших задач терапии [44].

Поскольку инфузионная терапия сама по себе может существенно повлиять на электролитный баланс и КОС крови, необходимо применять сбалансированные по составу полиионные буферизированные растворы. Современные сбалансированные инфузионные растворы, содержащие метаболизируемые анионы органических кислот (ацетата, цитрата, малата), такие как: калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид + яблочная кислота** [1]; декстроза + калия хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия глюконат + натрия хлорид; калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид**; # [2] меглюмина натрия сукцинат** могут назначаться в/в при различных нарушениях водно-электролитного и КОС под контролем диуреза, уровня электролитов и значения КОС крови. Средние объемы инфузионных растворов составляют 400 - 3000 мл/сутки со скоростью не более 500 мл/час [8]. #Меглюмина натрия сукцинат** назначается в дозе 400 мл 1 раз в сутки в течение 7 дней, согласно рекомендациям производителя [45].

--------------------------------

[1] ** - данным символом обозначены лекарственные препараты, входящие в перечень ЖНВЛП.

[2] # - данным символом обозначены лекарственные препараты, назначение и применение которых не соответствует инструкции по применению.

- Рекомендуется всем пациентам с диагнозом ААС назначение препаратов группы "производные бензодиазепина" при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [46 - 51].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Производные бензодиазепина в настоящее время являются "золотым стандартом" лечения ААС, они являются единственным классом лекарственных средств (далее - ЛС), эффективность которых доказана как при лечении ААС, так и при предотвращении развития его тяжелых форм и осложнений [12].

Терапевтический эффект опосредуется через ГАМК-ергический механизм: производные бензодиазепина оказывают стимулирующее действие на "бензодиазепиновую" часть ГАМК-рецепторов, регулирующих активность прохождения хлора по его каналу внутрь клеток и восстанавливают гиперполяризацию мембран ГАМК-ергических нейронов, в результате исчезают тремор, тахикардия, гипергидроз, тревога, судороги и пр. [49].

В настоящее время существует 2 основных мета-анализа по лечению ААС [50, 51]. В них сделан вывод о том, что бензодиазепины являются препаратами выбора на основании оценки развития его тяжелых форм и осложнений (делирия и судорог), а также побочных эффектов назначенной терапии и длительность ААС. Мета-анализ, сравнивающий бензодиазепины с плацебо или с препаратом активного контроля, включал 11 испытаний, в которых участвовало в общей сложности 1286 пациентов [50]. Были получены результаты, демонстрирующие, что назначение бензодиазепинов (в сравнении с плацебо) приводит к клинически значимому уменьшению симптомов уже в течение двух дней [50].

В дальнейших исследованиях, посвященных теме терапии ААС бензодиазепинами, делался упор на выбор предпочтительного варианта назначения этой группы препаратов. Предпочтительны производные бензодиазепина длительного действия с активными метаболитами, поскольку они способствуют более плавному развитию клинического эффекта. Наиболее используемым препаратом этой группы является диазепам. Более безопасным является назначение производных бензодиазепина по показаниям (symptom-triggered) - предоставления пациенту необходимой терапии только тогда, когда они в ней нуждаются. Данный режим дозирования предпочтителен для больных с низким риском развития осложнений ААС: у них достигается уменьшение срока детоксикации и снижается риск развития нежелательных явлений. Применение производных бензодиазепина рекомендуется, когда баллы по шкале CIWA-Ar превышают 8 [52]. Применяя этот подход, следует регулярно проводить оценку состояния пациента с использованием шкалы CIWA-Ar: если показатель CIWA-Ar > 8 - 10 баллов пациенту вводят диазепам** 5 - 10 мг. Для пациентов с 16 и более баллов по шкале CIWA-Ar интервал оценки должен составлять 10 - 15 минут, а производные бензодиазепина назначаться внутривенно. При 10 - 15 баллах по шкале CIWA-Ar осмотр пациентов проводят раз в час. При стабилизации состояния пациента интервал оценки увеличивается до 4 - 6 часов [12]. Недостатком symptom-triggered терапии является невозможность эффективного использования оценочной шкалы CIWA-Ar у некоторых пациентов с тяжелым ААС, включая тех, кому требуется интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Для этих пациентов используют клиническую шкалу определения уровня возбуждения/седации Ричмонда (Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)), подходящую для условий интенсивной терапии [5].

Другой подход - применение фиксированных доз производных бензодиазепина, достаточных для облегчения симптомов ААС, с постепенным их снижением в течение нескольких дней. Такой подход применим для амбулаторного лечения ААС, когда нельзя постоянно осуществлять медицинское наблюдение и оценивать состояние пациента по шкале CIWA-Ar. Применяют фиксированные дозы и в стационаре в случаях высокого риска развития у пациента тяжелых осложнений - делирия, судорожных припадков. В стационарных условиях рекомендуется 24-часовой мониторинг клинического состояния, чтобы избежать чрезмерного седативного эффекта или угнетения дыхания. Разовая доза диазепама** составляет 5 - 10 мг внутривенно или внутримышечно. Препарат вводится в 4 приема в течение 2 - 3-х дней, с последующим снижением дозы на 25% с четвертого по седьмой дни. Дополнительное введение диазепама** рекомендуется при тяжелом ААС в случае недостаточности эффекта. Максимальная суточная доза диазепама** - 60 мг [11; 53; 54]

Хлордиазепоксид назначается внутрь. Средняя суточная доза - 30 - 100 мг, ее разделяют на 4 приема. Максимальная суточная доза хлордиазепоксида - 200 мг [5; 28].

Оксазепам** назначается внутрь в дозе от 10 до 30 мг, 3 - 4 раза в сутки [5; 28].

Лоразепам** назначается внутрь в дозе от 2 до 10 мг, разделенные на 3 приема в сутки [5; 28].

Тофизопам назначается внутрь в дозе от 150 до 300 мг, разделенные на 3 приема в сутки [5; 28].

У пожилых пациентов, либо у пациентов с выраженными нарушениями печеночных функций предпочтительнее использование производных бензодиазепина короткого действия: лоразепам**, оксазепам**, для предотвращения угнетения дыхания [5].

- Рекомендуется пациентам с диагнозом ААС назначение бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** в качестве альтернативы терапии производными бензодиазепина при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к препарату и в соответствии с инструкцией [5; 8; 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** используется в составе комплексной терапии ААС, может назначаться внутрь, внутривенно или внутримышечно. Внутримышечно или внутривенно назначают 0,5 мг (0,5 - 1 мл 0,1% раствора) 1 раз в день. Перорально назначают по 2 - 5 мг в день. Средняя суточная доза - 1,5 - 5 мг, ее разделяют на 2 - 3 приема, обычно по 0,5 - 1 мг утром и днем и до 2,5 мг на ночь. Максимальная суточная доза бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** - 10 мг [5; 8; 28].

- Рекомендуется пациентам с диагнозом ААС назначение препаратов группы "Барбитураты и их производные" при недостаточности терапевтического эффекта производных бензодиазепина с целью лечения расстройств сна, тревоги, страха, психомоторного возбуждения, судорог неэпилептического генеза при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [55; 56].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Барбитураты и их производные назначаются в случаях, когда производные бензодиазепина неэффективны или недостаточны для коррекции расстройств сна, тревоги, страха, психомоторного возбуждения, предупреждения и лечения судорожных расстройств, что, как правило, наблюдается при тяжелом течении ААС. Препараты этой группы обладают меньшей терапевтической широтой. Поскольку они в большей степени способны угнетать ЦНС, применять их следует с большой осторожностью [57].

Несмотря на то, что барбитураты и их производные имеют более узкое "терапевтическое окно" по сравнению с производными бензодиазепина, тем не менее, в терапии тяжелого ААС, при развитии осложнений ААС, препараты этой группы используются широко. Включение барбитуратов и их производных в терапевтические схемы позволяет повысить эффективность действия производных бензодиазепина [56; 58]. Для лечения ААС в составе комплексных препаратов чаще всего применяется #фенобарбитал** в дозе 100 - 200 мг [5, 59].

Режим дозирования подбирается индивидуально для каждого пациента, как правило, плазменная концентрация #фенобарбитала** должна составлять 15 - 40 мкг/кг (65 - 170 мкм/л). максимальная суточная доза - 500 мг.

- Рекомендуется пациентам с диагнозом ААС назначение противоэпилептических препаратов при наличии соответствующих показаний (судорожные приступы в анамнезе или установленный диагноз эпилепсии; индивидуальной непереносимости или развитии парадоксальных (атипичных) реакций на производные бензодиазепина), отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [60].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Противоэпилептические препараты (антиконвульсанты) в определенных клинических ситуациях (индивидуальная непереносимость или развитие парадоксальных (атипичных) реакций на введение производных бензодиазепина, наличие сформированной эпилепсии, либо указание на развитие судорожных припадков в анамнезе) могут быть альтернативой производным бензодиазепина. Применение противоэпилептических препаратов снижает вероятность развития судорожного синдрома, патологического влечения к алкоголю при ААС, при этом они обладают низким аддиктивным потенциалом. Также, препараты этой группы эффективно используются для коррекции аффективной симптоматики при ААС, включая снижение настроения, раздражительность и тревогу. Как правило, противоэпилептические препараты реже вызывают явления медикаментозной седации в сравнении с производными бензодиазепина. В клинических исследованиях показано, что применение этих средств достаточно эффективно в отношении AAC. Наиболее часто используемыми препаратами этой группы являются карбамазепин** и #вальпроевая кислота**. Рекомендуемая доза карбамазепина** составляет 600 - 1200 мг в первый день и постепенно снижается до 200 мг к 5 - 9 дню ААС [5; 11; 54; 60]. Дозы #вальпроевой кислоты** подбираются индивидуально, так как эффективная доза зависит от массы тела, формы препарата. Рекомендуемая доза - 750 - 900 мг в сутки [5].

В ряде исследований была показана эффективность #габапентина при ААС легкой и средней степени тяжести. Препарат назначается в начальной дозе 600 мг, наращивается до 1600 мг в сутки на весь период ААС [60].

Противоэпилептические препараты, как правило, используются в качестве дополнительной терапии ААС, когда проведение базового лечения (инфузионная терапия, производные бензодиазепина, барбитураты и их производные, витамины) является недостаточным [5; 8; 60].

- Рекомендуется всем пациентам с диагнозом ААС назначение #тиамина** с целью профилактики развития энцефалопатии Гайе-Вернике при отсутствии противопоказаний и в соответствии с инструкцией [11].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При лечении ААС традиционно используются витамины, участвующие в образовании ферментов и коферментов, которые способствуют окислительно-восстановительным процессам в организме, влияют на тканевое дыхание, углеводный обмен, деятельность ЦНС и ПНС. Парентерально витамины назначаются в течение первых нескольких суток течения ААС, обычно в составе инфузионной терапии (следует помнить, что парентеральные формы #тиамина** по инструкции вводятся только внутримышечно), затем продолжается пероральный прием [6].

Хроническое употребление алкоголя приводит к дефициту витаминов группы Б, в частности, #тиамина**. Гиповитаминоз #тиамина** приводит к нарушению нервной проводимости в ЦНС и ПНС с последующим развитием энцефалопатии Гайе-Вернике и полинейропатии. Необходимо вводить этот витамин в дозе от 100 до 500 мг/сутки в течение 3 - 4 дней, чтобы избежать неврологических осложнений, особенно энцефалопатии [5; 6; 11, 61]. Последующий пероральный прием тиамина** продолжается вплоть до купирования ААС. Следует подчеркнуть, что глюкоза вызывает истощение тиамина**, повышая риск развития энцефалопатии [6; 11].

- Рекомендуется всем пациентам с диагнозом ААС назначение препаратов с антиоксидантной активностью входящих в группы "Препараты, применяемые при алкогольной зависимости", "Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы", "Препараты для лечения заболеваний печени" в комплексной терапии ААС при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [5; 8; 28; 33; 34; 62 - 65].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Препараты с антиоксидантной активностью (антиоксиданты) широко используются при лечении ААС для купирования последствий хронического употребления высоких доз алкоголя, несмотря на то, что относятся к различным группам по анатомо-терапевтической характеристике (далее - АТХ). Эти ЛС используются для нормализации КОС и газового состава крови, устранения тканевой гипоксии, повышения устойчивости тканей и органов к токсическому действию метаболитов этанола. Они оказывают положительное влияние на вегетативные, гемодинамические нарушения в ААС и ускоряют детоксикацию [8; 11; 28; 33; 34; 62 - 65]. Наиболее часто используются ниже указанные препараты. Этилметилгидроксипиридина сукцинат** (АТХ группа "Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы") назначается парентерально от 200 до 500 мг 2 - 3 раза в сутки, перорально от 125 до 250 мг 3 раза в сутки. При неосложненном ААС препарат можно использовать с первого дня внутривенно капельно в средних терапевтических дозах 300 мг в сутки [62]. #Метадоксин (АТХ группа "Препараты, применяемые при алкогольной зависимости") назначается парентерально 300 - 900 мг/сутки, перорально 500 - 1000 мг/сутки [5; 8]. При неосложненном ААС его используют в дозах 900 мг 2 раза в сутки в разведении с 500 мл 0,9% натрия хлорида** [63; 64]. #Инозин + Меглюмин + Метионин + Никотинамид + Янтарная кислота** (АТХ группа "Препараты для лечения заболеваний печени") назначается парентерально при ААС различной степени тяжести - 800 мл/сутки (2 раза в день утром и днем по 400 мл) [65]. #Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота** (АТХ группа "Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы") рекомендуется применять с момента поступления больных в клинику, вводить внутривенно капельно по 10,0 мл на 400 мл 0,9% натрия хлорида** 2 раза в сутки в течение 5 дней [66].

- Рекомендуется пациентам моложе 18 лет, использовать медикаментозное лечение, которое соответствует таковому для взрослого населения при наличии показаний, отсутствии противопоказаний в соответствии с инструкцией с учетом коррекции доз ЛС, основанных на возрастных особенностях метаболизма, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов [5; 8; 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).