Оборотная сторона ф. 076/у

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 076/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Санаторно-курортная карта для детей N ____

"__" _____________ 20__ года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без

настоящей карты путевка недействительна.

1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________

улица ________________________________________ дом ______ квартира ________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐

│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││

│Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│

│(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │

│ Федерации) │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐│

│8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ ││

│ └─┴─┘ проживания └─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │

│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │ │

│ └─┴─┴─┘ └─┘ │

│ │

│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

14. N истории развития ребенка ________________________

15. Образовательная организация ___________________________________________

16. Место работы матери (отца) ____________________________________________

17. Анамнез жизни ребенка _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Наследственность ______________________________________________________

19. Профилактические прививки _____________________________________________

___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Подлежит возврату в медицинскую организацию,

выдавшую санаторно-курортную карту

Обратный талон

1. Санаторно-курортная организация ________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

4. Период санаторно-курортного лечения: с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

5.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 _________

5.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 _________

___________________________________________________ код по МКБ-10 __________

5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _________________________

___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:

6.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 _________

6.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 _________

___________________________________________________ код по МКБ-10 _________

оборотная сторона ф. 076/у

20. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение,

в том числе санаторно-курортное ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других

исследований (даты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Диагноз:

22.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 ________

22.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 ________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

23. Название санаторно-курортной организации ______________________________

24. Лечение:

┌─┐ ┌─┐

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной │ │ 2. Амбулаторно │ │

организации └─┘ └─┘

25. Продолжительность курса лечения ________ дней.

┌────────────┐

26. Путевка N │ │

└────────────┘

27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту

___________________________________________________________________________

28. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) <*> ___________

МП

--------------------------------

<*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.

Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий,

подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.

---------------------------------------------------------------------------

линия отреза

7. Проведено лечение ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

___________________________________________________________________________

8. Эпикриз (включая данные обследования) __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

9. Результаты лечения: значи- │ │ улучшение │ │ без │ │ ухудшение │ │

тельное └─┘ └─┘ перемен └─┘ └─┘

улучшение

┌─┐ ┌─┐

10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур 1. Да │ │ 2. Нет │ │

└─┘ └─┘

11. Рекомендации по дальнейшему лечению: __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями ____________

13. Лечащий врач __________________________________________________________

14. Главный врач санаторно-курортной организации __________________________

МП