Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 18.04.2024) "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их...

Приложение N 27. Форма вкладыша N 2 "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)"

Приложение N 27

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Список изменяющих документов

(введено Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

См. данное приложение в формате PDF.

Форма вкладыша N 2

ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ (НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ)

1. Дата заполнения: число _______ месяц ______ год ______

Время ______

2. Жалобы на момент обращения на:

Рисунок 464

нарушение функции опорно-двигательного аппарата

Рисунок 465

нарушение функции дыхательной системы

Рисунок 466

нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта

Рисунок 467

нарушение функции мочевыделительной и половой систем

Рисунок 468

нарушение функции сердечно-сосудистой системы

Рисунок 469

болевой синдром

Дополнительно: ___________________________________________________________

3. Динамика на фоне проводимого лечения ____________________________________

_________________________________________________________________________

4. Остеопатическое заключение.

Остеопатическое заключение

Уровень\Нарушение

Биомеханическое,

Баллы

Ритмогенное,

Баллы

Нейродинамическое <*>,

Баллы

Глобальный

1 2 3

Краниальное

1 2 3

Психовисцеросоматическое 1 2 3

Кардиальное

1 2 3

Постуральное 1 2 3

Дыхательное

1 2 3

Региональный

Область (регион):

Структуральная составляющая

Висцеральная составляющая

Висцеро-соматический компонент

Сомато-висцеральный компонент

Головы

1 2 3

Cr

1 2 3

Шеи

1 2 3

1 2 3

C1 - C3

1 2 3

1 2 3

Верхних конечностей

1 2 3

C4 - C6

1 2 3

1 2 3

Грудной

1 2 3

1 2 3

C7 - Th1

1 2 3

1 2 3

Поясничный

1 2 3

1 2 3

Th2 - Th5

1 2 3

1 2 3

Таза

1 2 3

1 2 3

Th6 - Th9

1 2 3

1 2 3

Нижних конечностей

1 2 3

Th10 - L1

1 2 3

1 2 3

Твердой мозговой оболочки

1 2 3

L2 - L5

1 2 3

1 2 3

Локальный

Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):

Доминирующая соматическая дисфункция:

--------------------------------

<*> Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.

5. План лечения: __________________________________________________________

6. Листок нетрудоспособности, справка: ______________________________________

7. Рекомендации: __________________________________________________________

7.1. Консультации специалистов:

Рисунок 470

невролога

Рисунок 471

терапевта

Рисунок 472

педиатра

Рисунок 473

ортопеда

Рисунок 474

офтальмолога

Рисунок 475

стоматолога

Дополнительно: ___________________________________________________________

7.2. Обследования:

Рисунок 476

клинический анализ крови

Рисунок 477

общий анализ мочи

Рисунок 478

биохимический анализ крови _________________

Рисунок 479

рентгенография ________________

Рисунок 480

ультразвуковое исследование: _________________

Рисунок 481

МРТ: _________________________

Рисунок 482

КТ: _____________________

Дополнительные методы исследования: __________________________

7.3. Медикаментозная терапия: ______________________________________________

7.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения: Рисунок 483 лечебная физкультура Рисунок 484 массаж Рисунок 485 физиотерапия Рисунок 486 рефлексотерапия

7.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________

7.6. Рекомендации по питанию: _____________________________________________

7.7. Повторный осмотр через ________ дней

Врач-остеопат: ______________ (___________________)

Приложение N 26. Порядок заполнения формы вкладыша N 1 в медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом" Приложение N 28. Порядок заполнения формы вкладыша N 2 в медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)"