Приложение N 4. Протокол осмотра при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) на землях сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом "Об обороте земель сельскохозяйственного назначения", виноградопригодных земель (Форма)

┌──────────────────────┐

│ Отметка о размещении │

│ сведений в едином │

│ реестре контрольных │

│ (надзорных) │

│ мероприятий, QR-код │

└──────────────────────┘

Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

___________________________________________________________________________

(адрес территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору, номер телефона,

адрес электронной почты (при наличии)

Протокол

осмотра при осуществлении федерального

государственного земельного контроля (надзора)

на землях сельскохозяйственного назначения, оборот которых

регулируется Федеральным законом "Об обороте земель

сельскохозяйственного назначения",

виноградопригодных земель

N __________ "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(место составления протокола)

На основании решения Россельхознадзора от "__" __________ 20__ N __________

должностными лицами Россельхознадзора:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

(должность лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

с __ часов (часа) __ минут (минуты) по __ часов (часа) __ минут (минуты) в

соответствии со статьей 76 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ

"О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации" и в присутствии следующих лиц:

1. ___________________________________________________________________,

2. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

физического лица, индивидуального предпринимателя; фамилия,

имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

юридического лица, уполномоченного представителя, реквизиты

документа, подтверждающего полномочия представителя)

при осуществлении федерального государственного земельного контроля

(надзора):

___________________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

проведено визуальное обследование территорий:

___________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического

лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

предпринимателя; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

руководителя юридического лица, уполномоченного представителя,

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, ИНН)

по адресу:

---------------------------------------------------------------------------

с использованием технических средств: _____________________________________

(наименование и модель технических

средств фотосъемки, аудио-

и видеозаписи)

Перечень осмотренных территорий:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечень земельных участков, кадастровые номера, местоположение

и иные сведения, имеющие значение для контрольного (надзорного)

мероприятия)

Присутствующим лицам разъяснены их права и обязанности, предусмотренные

законодательством Российской Федерации.

В результате осмотра установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время осмотра:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи:

должностных лиц _______________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_______________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

лиц,

присутствовавших

при осмотре _______________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_______________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

В случае отказа контролируемым лицом от подписания протокола должностным

лицом делается надпись "отказ от подписания".

Экземпляр протокола получил:

"__" __________ 20__ г. _____________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) контролируемого лица либо

уполномоченного представителя)