Внутренняя сторона

Рисунок знака отличия

(не приводится)

Удостоверение N

награждается ведомственным знаком отличия "Петр Антипов"

________________________

(фамилия)

________________________

(имя)

________________________

(отчество (при наличии)

Приказ Рослесхоза

от _______________ N ____

Руководитель Федерального агентства лесного хозяйства

М.П.