3.4. Мониторинг курсов лечения больных туберкулезом

Регистрация больных туберкулезом. Регистрации в Федеральном регистре лиц, больных туберкулезом, (ФРБТ) и в районном (региональном) журнале регистрации больных туберкулезом с оформлением карты химиотерапии подлежат все впервые выявленные больные и больные рецидивом ТБ, выявленные при жизни, вне зависимости от возраста и гражданства, а также случаи повторных курсов противотуберкулезной терапии. Одновременно с регистрацией курса химиотерапии пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению, переводят в I группу диспансерного наблюдения (ГДН).

Все случаи туберкулеза, выявленные посмертно, подлежат регистрации в ФРБТ с заполнением карты посмертного выявления (вместо карты лечения) и в районном (региональном) журнале регистрации больных туберкулезом.

Не регистрируются случаи химиотерапии в рамках оказания паллиативной медицинской помощи, а также случаи назначения противотуберкулезных препаратов лицам, не являющимся больными туберкулезом.

Группы больных туберкулезом, зарегистрированных для лечения, определяются в соответствии с критериями:

- впервые выявленные (новые случаи) - пациент с туберкулезом, который ранее не принимал противотуберкулезные препараты в виде курса лечения туберкулеза или принимал их менее 1 месяца, ранее не болевший туберкулезом и не регистрировавшийся по регистрационной группе "впервые выявленные";

- рецидивы - это пациент, у которого предыдущий курс химиотерапии туберкулеза был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод заболевания;

- после неэффективного курса химиотерапии - больные, у которых зарегистрирован неэффективный исход предшествующего курса химиотерапии, либо которые были переведены с режимов лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза и изониазид-резистентного туберкулеза на режим лечения туберкулеза с устойчивостью как минимум к рифампицину**;

- после прерывания курса химиотерапии - больные, у которых было зарегистрировано прерывание предшествующего курса химиотерапии;

- переведенные (для продолжения лечения) - больные, прибывшие из другой административной территории или из другого ведомства (другого регистра), где им был начат курс химиотерапии, для продолжения курса лечения, на который есть соответствующая документально подтвержденная информация.

- прочие - любые другие больные ТБ, которые не соответствуют приведенным выше определениям и в отношении которых принято решение о проведении повторного курса химиотерапии.

Регистрация и эпидемический учет бактериовыделения. Наличие бактериовыделения является основным методом подтверждения диагноза туберкулеза, а также служит основанием для эпидемического учета. Больные, у которых в биологических жидкостях организма и/или патологических материалах, выделяемых во внешнюю среду, обнаружены МБТ, подлежат регистрации и эпидемическому учету по бактериовыделению. К бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в мокроте, моче, кале, сперме, менструальной крови, в отделяемом свищей или в выделениях других органов. Выявление МБТ при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, а также выявление ДНК МБТ в любом материале (включая мокроту, промывные воды желудка, бронхов и т.п.) также является достоверным методом верификации диагноза туберкулеза, но как бактериовыделение не учитывается.

Прекращение бактериовыделения со снятием с эпидемического учета должно быть подтверждено получением не менее двух последовательных отрицательных результатов микробиологической диагностики с интервалом не менее 7 дней. Для этого учитываются результаты тех методов (микроскопии и (или) культурального исследования на плотных или жидких питательных средах) и в тех материалах, которые были использованы для выявления бактериовыделения. В случае успешного исхода курса химиотерапии при отсутствии достаточного микробиологического подтверждения, прекращение бактериовыделения фиксируется одновременно с регистрацией клинического излечения.

Постановка пациента на учет как бактериовыделителя и снятие с учета производится решением врачебной комиссии, данные для которой должны быть представлены не позднее недели после получения соответствующих результатов бактериологического исследования материала, выделяемого во внешнюю среду.

Мониторинг результатов курсов химиотерапии. Различают следующие исходы курса химиотерапии:

1. Клинически излечен - успешный исход курса химиотерапии пациентов, которые приняли все предусмотренные режимом дозы противотуберкулезных препаратов и не нуждаются в проведении им повторного курса химиотерапии. Клинически излеченных пациентов переводят в III группу диспансерного наблюдения в день регистрации успешного исхода курса химиотерапии.

В зависимости от способа подтверждения результата лечения данный исход состоит из суммы двух видов успешных исходов:

1.1. Клинически излечен с бактериологическим подтверждением - исход курса химиотерапии пациента с туберкулезом легких, у которого из мокроты, взятой перед началом курса химиотерапии, получен положительный результат микроскопического и (или) культурального исследования, и в ходе лечения получено достаточное микробиологическое подтверждение прекращения бактериовыделения. Оценка результата лечения в ФРБТ и иной документации мониторинга туберкулеза проводится также по отдельным критериям:

1.1.1. Если из мокроты, взятой перед началом курса химиотерапии, получен положительный результат микроскопии мокроты и зарегистрирован исход "излечен с бактериологическим подтверждением", то результат - "эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты";

1.1.2. Если из мокроты, взятой перед началом курса химиотерапии, получен положительный результат посева мокроты (на плотные или жидкие питательные среды) и зарегистрирован исход "излечен с бактериологическим подтверждением", то результат - "эффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом мокроты".

1.1.3. У пациента с исходами "эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты" и "эффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом мокроты" отмечается результат - "эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией и посевом мокроты".

1.2. Клинически излечен без бактериологического подтверждения - успешный исход курса химиотерапии пациентов, не попадающих под критерии исхода

"Клинически излечен с бактериологическим подтверждением". В ФРБТ и иной документации мониторинга туберкулеза при этом регистрируется результат - "эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически".

2. Перерегистрирован с режимов лечения лекарственно-чувствительного и изониазид-резистентного туберкулеза на режим лечения МЛУ, пре-ШЛУ, ШЛУ туберкулеза. Исход регистрируется во всех случаях, в которых пациент нуждается в его переводе для продолжения лечения на режимы химиотерапии "МЛУ туберкулеза", "пре-ШЛУ туберкулеза" и "ШЛУ туберкулеза".

3. Неудача лечения - регистрируется у пациента, у которого возникла одна из ситуаций:

3.1. К моменту достижения предельной продолжительности интенсивной фазы не прекратилось бактериовыделение, подтвержденное методом микроскопии и (или) методом посева для случаев лечения лекарственно-чувствительного изониазид-резистентного туберкулеза, и методом посева для случаев лечения туберкулеза с выявленной или предполагаемой устойчивостью к рифампицину** (режимы химиотерапии "МЛУ туберкулеза", "пре-ШЛУ туберкулеза" и "ШЛУ туберкулеза"). В ФРБТ и иной документации мониторинга туберкулеза при этом регистрируется один из исходов: "неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией", "неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом", "неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией и посевом".

3.2. При отсутствии бактериовыделения из мокроты, взятой перед началом курса химиотерапии, в ходе лечения зарегистрировано бактериовыделение, расцениваемое врачебной комиссией как признак отрицательной клинико-лабораторной динамики. В ФРБТ и иной документации мониторинга туберкулеза при этом регистрируется один из исходов: "неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией", "неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом", "неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией и посевом".

3.3. После прекращения бактериовыделения было зафиксировано его возобновление, признанное врачебной комиссией как признак отрицательной клинико-лабораторной динамики. В ФРБТ и иной документации мониторинга туберкулеза при этом регистрируется один из исходов: "неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией", "неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом", "неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией и посевом".

3.4. К моменту достижения предельной длительности курса химиотерапии пациент нуждается в проведении повторного курса лечения. В ФРБТ и иной документации мониторинга туберкулеза при этом регистрируется исход "неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически".

3.5. Курс химиотерапии был прекращен врачебной комиссией по медицинским показаниям. В ФРБТ и иной документации мониторинга туберкулеза при этом регистрируется исход "неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинико-рентгенологически". При этом пациент подлежит, в зависимости от перспектив его дальнейшего лечения, переводу во II-A или II-B ГДН.

4. Умер от туберкулеза - пациент в ходе курса химиотерапии умер от ТБ.

5. Умер от других причин - пациент в ходе курса химиотерапии умер не от ТБ.

6. Прервал курс химиотерапии - пациент не начал курс химиотерапии в течение 60 дней после регистрации курса химиотерапии, либо самовольно не принимал противотуберкулезные препараты в течение, как минимум, 60 дней. Исход регистрируется через 60 дней после приема последней дозы противотуберкулезных препаратов (у не начавших лечение - после даты регистрации). При этом пациент подлежит переводу во II-A или II-B ГДН.

7. Выбыл - пациент, не начиная лечения в течение 60 дней после регистрации, или в ходе начатого курса химиотерапии выбыл из-под наблюдения, и все попытки уточнить окончательный исход его курса химиотерапии к окончанию контрольного для мониторинга срока, не увенчались успехом. Исход выставляется по дате приема последней дозы противотуберкулезных препаратов (у не начавших лечение - по дате регистрации), этой же датой пациент исключается из регионального сегмента ФРБТ.

8. Диагноз снят. Диагноз ТБ отменен или регистрация случая ошибочна. Оценка результатов курсов химиотерапии проводится:

- для случаев лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза и изониазид-резистентного туберкулеза - не позднее одного года с момента регистрации случая;

- для случаев туберкулеза с выявленной и предполагаемой лекарственной устойчивостью как минимум к рифампицину** (режимы химиотерапии "МЛУ туберкулеза", "пре-ШЛУ туберкулеза" и "ШЛУ туберкулеза") - не позднее двух лет с момента регистрации случая.