3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза

Лечение ЛЧ туберкулеза может осуществляться по двум режимам. Режим определяется решением врачебной комиссии (ВК).

- Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов - изониазида**, рифампицина**, пиразинамида** для полного подавления микробной популяции [83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

- Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида**, рифампицина**, пиразинамида** назначение этамбутола** или стрептомицина** для предотвращения развития лекарственной устойчивости возбудителя к основной комбинации препаратов [85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется назначение комбинации как минимум из 3 препаратов первого ряда: изониазида**, рифампицина** и пиразинамида** или этамбутола** в фазе продолжения при лечении пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции [85].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: В фазе продолжения терапии допускается назначение:

- изониазида**, рифампицина** и пиразинамида** или этамбутола** одновременно - при отсутствии данных теста лекарственной чувствительности на изониазид** и рифампицин**; впервые выявленным пациентам при распространенных формах туберкулеза; ранее получавшим лечение, вне зависимости от распространенности процесса;

- изониазида** и рифампицина** одновременно - впервые выявленным пациентам с положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии, при установленной лекарственной чувствительности к изониазиду** и рифампицину**;

- вместо рифампицина** в фазу продолжения может быть назначен рифапентин [84].

Другие комбинации препаратов могут быть назначены по решению врачебной комиссии (ВК) в особых ситуациях, при этом длительность лечения может быть увеличена [1, 6].

- Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза назначение комбинированных препаратов с фиксированными дозами, соответствующих режиму [86, 87]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Применение таких препаратов наиболее целесообразно для повышения приверженности больных к лечению. Возможно применение комбинированных препаратов с модифицированным высвобождением действующих веществ [87].

- Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции [83, 85, 86, 87]:

- длительность интенсивной фазы - не менее 2 месяцев;

- длительность фазы продолжения лечения - не менее 4 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: длительность лечения пациентов с впервые выявленным туберкулезом с подтвержденной лекарственной чувствительностью возбудителя к изониазиду**, рифампицину** и фторхинолонам МГМ и/или культуральными методами исследования возможно сократить до 4 месяцев. Решение о возможности сокращения сроков лечения по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза у пациентов принимается ВК в каждом случае индивидуально.

Прием препаратов, как в интенсивную фазу, так и в фазу продолжения должен быть ежедневным за исключением применения рифапентина 2 - 3 раза в неделю.

В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп "После прерывания курса химиотерапии", "Рецидив туберкулеза" и "Прочие случаи повторного лечения" - не менее 90 (3 месяца).

При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца), пациенты из групп "После прерывания курса химиотерапии", "Рецидив туберкулеза" и "Прочие случаи повторного лечения" - не менее 150 (5 месяцев) [1, 6].

Решением врачебной комиссии (ВК) фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена [84, 85]:

- до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз;

- до приема 120 и 150 суточных доз в случаях распространенного и осложненного туберкулеза, только при ежемесячном подтверждении чувствительности МБТ к изониазиду** и рифампицину** пациентам любой группы после приема 90 суточных доз:

- при положительных результатах микроскопических исследований после приема 60 суточных доз;

- при отрицательных результатах микроскопических исследований, но при отсутствии положительной или замедленной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 суточных доз.

При отсутствии лечебного эффекта химиотерапии к 2 - 3 месяцу лечения и сохранении бактериовыделения следует повторить тест на определение лекарственной чувствительности МБТ.

Длительность лечения по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза больных генерализованным туберкулезом может быть продлена до 12 месяцев [88].

- Рекомендуется перевод пациента на фазу продолжения терапии проводить после контролируемого завершения приема указанных выше доз фазы интенсивной терапии режима лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения [89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Не рекомендуется назначение интермиттирующего режима химиотерапии в фазе продолжения лечения режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза, для предотвращения развития рецидивов [90, 232].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендуется повторное определение лекарственной чувствительности возбудителя молекулярно-генетическими микробиологическим (культуральным) методом на жидких питательных средах при сохранении или появлении бактериовыделения и (или) отрицательной клинико-рентгенологической динамике туберкулезного процесса для назначения эффективного лечения [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется для лечения пациентов с впервые выявленным туберкулезом с подтвержденной лекарственной чувствительностью возбудителя к изониазиду**, рифампицину** и фторхинолонам МГМ и/или культуральными методами исследования назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов - изониазид**, #рифапентин, пиразинамид** и #моксифлоксацин** [90].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принимать 2 месяца комбинацию из 4 препаратов: изониазид**, #рифапентин (ежедневно в дозе 1200 мг/сут), пиразинамид** и #моксифлоксацин** (ежедневно в дозе 400 мг/сут), в фазу продолжения - 2 месяца комбинацию из 3 препаратов: изониазид**, #рифапентин (ежедневно в дозе 1200 мг/сут) и #моксифлоксацин** (ежедневно в дозе 400 мг/сут).

Режим может быть назначен пациентам с ВИЧ-инфекцией с уровнем CD4+ лимфоцитов не менее 100 клеток/мкл. [90].

Дозы лекарственных препаратов вне показаний указаны в приложении А3.