Приложение
к Инструкции о порядке зачисления (перезачисления) навечно в списки органов внутренних дел и воинских частей внутренних войск МВД России погибших при исполнении служебных обязанностей (обязанностей военной службы) сотрудников и военнослужащих, удостоенных звания Героя Российской Федерации или награжденных орденами Российской Федерации
Секретно 1
(по заполнении)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
К зачислению (перезачислению) навечно в списки личного состава  
(полное наименование

органа внутренних дел или воинской части внутренних войск,

в который (которую) производится занесение (перезачисление))
Кого  
(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество, занимаемая должность на момент гибели)

Дата рождения		Место рождения		

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПОДВИГА

Оборотная сторона бланка представления
За  
(формулировка Указа Президента Российской Федерации, Президиума Верховного Совета СССР)

Указом		№		от		

(фамилия, имя, отчество, присвоено звание Героя Российской Федерации, Героя Советского Союза, 

награжден орденом (наименование ордена))
Место захоронения  
(республика, край, область, город, район)

Начальник		
	(должность, звание, фамилия, инициалы, подпись начальника, имеющего право
представления к зачислению (перезачислению) навечно)	

“		”		200		г.