Приложение
к Порядку завершения таможенной процедуры свободной таможенной зоны 
при вывозе с территории Особой экономической зоны в Магаданской области 
и на территориях Южно-Курильского, Курильского и Северо-Курильского городских округов Сахалинской области на остальную часть территории Российской Федерации товаров, указанных в пунктах 24.3 и 24.4 статьи 6.1 Федерального закона от 31 мая 1999 г. № 104-ФЗ «Об Особой экономической зоне в Магаданской области и на территориях Южно-Курильского, Курильского 
и Северо-Курильского городских округов Сахалинской области», утвержденному приказом Министерства финансов Российской Федерации 
от 24.04.2024 № 47н
Рекомендуемый образец
В  
(наименование таможенного органа (с указанием кода таможенного органа)1
Отметка таможенного органа
Регистрационный №		/		/		/ЗЗСТЗ	
	(код таможенного органа)		(день, месяц, год)		(порядковый номер,
начинается с единицы)		
от  
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика 
(далее – ИНН), код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП), адрес юридического лица в пределах места нахождения – для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства, ИНН, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), сведения о документе, удостоверяющем личность – для физического лица)
Заявление
о завершении таможенной процедуры свободной таможенной зоны в отношении товаров, указанных в пунктах 24.3 и 24.4 статьи 6.1 Федерального закона 
от 31 мая 1999 г. № 104-ФЗ «Об Особой экономической зоне в Магаданской области и на территориях Южно-Курильского, Курильского и Северо-Курильского городских округов Сахалинской области»
Прошу завершить таможенную процедуру свободной таможенной зоны (далее – СТЗ) в отношении товаров, помещенных под таможенную процедуру СТЗ, 
и (или) товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру СТЗ (далее – Товары), ввезенные вместе с такими товарами на территорию Особой экономической зоны в Магаданской области и на территориях Южно-Курильского, Курильского и Северо-Курильского городских округов Сахалинской области 2 (далее – Особая экономическая зона) упаковка и упаковочные материалы, утративших свои потребительские свойства и ставших непригодными для использования по прямому назначению (далее – Отходы), и вывозимые с территории Особой экономической зоны на остальную часть территории Российской Федерации в целях захоронения, 

обезвреживания, утилизации или уничтожения иным способом без помещения под таможенные процедуры, согласно представленным ниже сведениям на		л.	

№ 
п/п	Наименование Отходов 
в соответствии 
с Федеральным классификационным каталогом отходов	Код Отходов 
в соответствии 
с Федеральным классификационным каталогом отходов	Класс опасности Отходов	Сведения о принятии Отходов 
к бухгалтерскому учету	Товары, из которых образовались Отходы	Количество Отходов (вес брутто), которые переданы федеральному оператору по обращению 
с отходами I и II классов опасности 3, 
с указанием единицы измерения Отходов в соответствии 
с документом бухгалтерского учета	
				Наименование документа, 
номер и дата	Количество и единица измерения Отходов 
в соответствии с документом бухгалтерского учета	Торговое, коммерческое 
или иное традиционное наименование 
товара	Регистрационный номер декларации 
на товары 4 
(при наличии)	Порядковый номер товара из декларации на товары 
(при наличии)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

Утилизация будет осуществлена		на основании договора на оказание услуг по обращению
	
	(указываются сведения о лице, которое будет осуществлять утилизацию)		

с отходами I и II классов опасности		и акта приема-передачи отходов I – II классов опасности 5		
	(номер и дата)		(номер и дата)	
Опись представленных документов:
№ 
п/п	Наименование документа	Реквизиты документа (номер и дата)	Количество листов	
1	2	3	4	

					
(лицо, подавшее Заявление, должность, реквизиты документа, 
подтверждающие полномочия такого лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)