Приложение
к Порядку завершения таможенной процедуры свободной таможенной зоны 
при вывозе с территории Особой экономической зоны 
в Калининградской области на остальную часть территории Российской Федерации товаров в соответствии с частью 5.1 статьи 13 Федерального закона 
от 10 января 2006 г. № 16-ФЗ «Об Особой экономической зоне 
в Калининградской области и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации», утвержденному приказом Министерства финансов Российской Федерации 
от 24.04.2024 № 48н
Рекомендуемый образец
В  
(наименование таможенного органа (с указанием кода таможенного органа)1
						от		
Отметка таможенного органа							(полное и сокращенное (при наличии) наименование, основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика 
(далее – ИНН), код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП), адрес юридического лица в пределах места нахождения – для юридического лица; 
фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства, 
ИНН, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), сведения о документе, удостоверяющем 
личность – для физического лица)	
Регистрационный №		/		/		/ЗЗСТЗ			
	(код таможенного органа)		(день, месяц, год)		(порядковый номер,
начинается с единицы)				
Заявление
о завершении таможенной процедуры свободной таможенной зоны в отношении товаров в соответствии с частью 5.1 статьи 13 Федерального закона 
от 10 января 2006 г. № 16-ФЗ «Об Особой экономической зоне в Калининградской области и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации»
Прошу завершить таможенную процедуру свободной таможенной зоны (далее – СТЗ) в отношении товаров, помещенных под таможенную процедуру СТЗ, 
и (или) товаров, изготовленных (полученных) из товаров, помещенных под таможенную процедуру СТЗ (далее – Товары), ввезенных вместе с такими товарами на территорию Особой экономической зоны в Калининградской области упаковки и упаковочных материалов, утративших свои потребительские свойства и ставших непригодными для использования по прямому назначению (далее – Отходы), вывозимые с территории Особой экономической зоны в Калининградской области 2 на остальную часть территории Российской Федерации в целях захоронения, обезвреживания, утилизации или уничтожения иным способом без помещения под таможенные процедуры, согласно

представленным ниже сведениям на		л.	

№ 
п/п	Наименование Отходов 
в соответствии 
с Федеральным классификационным каталогом отходов	Код Отходов 
в соответствии 
с Федеральным классификационным каталогом отходов	Класс опасности 
Отходов	Сведения о принятии Отходов 
к бухгалтерскому учету	Товары, из которых образовались Отходы	Количество Отходов (вес брутто), которые переданы федеральному оператору по обращению 
с отходами I и II классов 
опасности 3, 
с указанием единицы измерения Отходов в соответствии 
с документом бухгалтерского учета	
				Наименование документа, 
номер и дата	Количество и единица измерения Отходов 
в соответствии с документом бухгалтерского учета	Торговое, коммерческое 
или иное традиционное наименование 
товара	Регистрационный номер декларации 
на товары 4 
(при наличии)	Номер товара из декларации на товары (при наличии)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

Утилизация будет осуществлена		на основании договора на оказание услуг по обращению
	
	(указываются сведения о лице, которое будет осуществлять утилизацию)		

с отходами I и II классов опасности		и акта приема-передачи отходов I – II классов опасности 5		
	(номер и дата)		(номер и дата)	
Опись представленных документов:
№ 
п/п	Наименование документа	Реквизиты документа (номер и дата)	Количество листов	
1	2	3	4	

					
(лицо, подавшее Заявление, должность, реквизиты документа, 
подтверждающие полномочия такого лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)