Приложение № 1
к приказу Министерства финансов Российской Федерации
от 01.04.2024 № 37н
Форма
В  
(наименование таможенного органа (с указанием кода 
таможенного органа)1
от  
(наименование организации, содержащее указание на ее организационно-правовую форму (сокращенное наименование, 
если такое сокращенное наименование предусмотрено учредительными документами юридического лица), 
основной государственный регистрационный номер 
(далее – ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (далее – ИНН), код причины постановки на учет в налоговом 
органе (далее – КПП), адрес в пределах места нахождения – для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации физического лица по месту жительства, ИНН, 
основной государственный регистрационный номер 

Отметка таможенного органа						индивидуального предпринимателя (далее – ОГРНИП) 
и сведения о документе, удостоверяющем личность – для индивидуального предпринимателя)	
Регистрационный №		/		/		/ЗВВ		
	(код таможенного органа)		(день, месяц, год)		(порядковый номер,
начинается с единицы)			
Заявление
на совершение операций, предусмотренных подпунктами 1 и 2 пункта 4 статьи 205
Таможенного кодекса Евразийского экономического союза
Прошу разрешить вывоз товара, помещенного под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и (или)
товара, изготовленного (полученного) из товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны
(далее – вывозимый товар), с земельного участка, предоставленного резиденту свободного порта Владивосток, территории участка резидента Арктической зоны Российской Федерации, земельного участка, предоставленного резиденту территории опережающего

развития (далее – Участок)		, для целей совершения операций, предусмотренных	
подпунктами 1 и 2 пункта 4 статьи 205 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза 2 (далее соответственно – Операции

по ремонту и техническим испытаниям, ТК ЕАЭС), согласно представленным ниже сведениям на		л.	
1. Наименование товара, его характеристики
	
2. Номер декларации (номера деклараций) на товары, в соответствии с которой товар (часть, узел, агрегат товара) был помещен 
под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и номер товара в декларации (декларациях) на товары (сведения указываются, если вывозится товар (часть, узел, агрегат товара), ранее помещенный под таможенную процедуру свободной таможенной зоны)
	
3. Реквизиты документа бухгалтерского учета (наименование, дата, номер), согласно которому вывозимый товар отражен 
в бухгалтерском учете организации, являющейся резидентом территории опережающего развития, свободного порта Владивосток, Арктической зоны Российской Федерации (сведения указываются, если вывозится товар, изготовленный (полученный) из товара, помещенного под таможенную процедуру свободной таможенной зоны)
	
4. Цель вывоза и место (места) совершения Операций по ремонту и техническим испытаниям с указанием адреса места нахождения производственных или иных мощностей, на территории которых такие операции будут совершаться
	
5. Лицо (лица), которое непосредственно будет совершать Операции по ремонту и техническим испытаниям за пределами 
земельного участка, предоставленного резиденту свободного порта Владивосток, территории участка резидента Арктической зоны Российской Федерации, земельного участка, предоставленного резиденту территории опережающего развития
	
(наименование организации, содержащее указание на ее организационно-правовую форму (сокращенное наименование, если такое сокращенное наименование предусмотрено учредительными документами юридического лица), ОГРН, ИНН, КПП, адрес в пределах места нахождения – для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации физического лица по месту жительства, ИНН, ОГРНИП и сведения о документе, удостоверяющем личность – для индивидуального предпринимателя)
6. Реквизиты документов, подтверждающих передачу вывозимого товара лицу, которое будет непосредственно совершать Операции 
по ремонту и техническим испытаниям в отношении вывозимого товара
	
7. Срок обратного ввоза вывозимого товара с учетом целей и обстоятельств вывоза такого товара

					
(резидент территории опережающего развития, свободного порта Владивосток, Арктической зоны Российской Федерации)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)