Приложение № 3
к приказу Министерства финансов Российской Федерации
от 11.04.2024 № 42н
Форма
В  
(наименование таможенного органа (с указанием кода 
таможенного органа)1
от  

(наименование организации, содержащее указание на ее 
организационно-правовую форму (сокращенное наименование, если 
такое сокращенное наименование предусмотрено учредительным документом юридического лица), основной государственный регистрационный номер (далее – ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (далее – ИНН), код причины постановки на учет 
в налоговом органе (далее – КПП), адрес в пределах места 
нахождения – для юридического лица; фамилия, имя, отчество 
(при наличии), адрес регистрации по месту жительства, ИНН, 
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (далее – ОГРНИП), сведения о документе, удостоверяющем личность – для индивидуального предпринимателя)
Отметка таможенного органа
Регистрационный №		/		/		/ЗВВ	
	(код таможенного органа)		(день, месяц, год)		(порядковый номер,
начинается с единицы)		
Заявление
на совершение операций, предусмотренных подпунктом 5 пункта 4 статьи 205 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза
Прошу разрешить вывоз товара, помещенного под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и (или) товара, изготовленного (полученного) из товара, помещенного под таможенную процедуру свободной таможенной зоны (далее – вывозимый товар), с территории особой экономической зоны, с участка территории свободной экономической зоны на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя, на которых применяется таможенная процедура свободной таможенной зоны
	, для целей совершения операций, предусмотренных подпунктом 5 пункта 4	
(реквизиты нормативных правовых актов о создании особой экономической зоны, свободной экономической зоны на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя 2)		
статьи 205 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза 3 (далее – Операции по переработке), согласно представленным ниже

сведениям на		л.	
1. Вывозимый товар с указанием наименования, количества в основной или дополнительной единице измерения, классификационного кода в соответствии с единой Товарной номенклатурой внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза 4 
(далее – ТН ВЭД ЕАЭС)
	
2. Товар, который будет получен (изготовлен) из вывозимого товара после совершения Операций по переработке 
(далее – получаемый товар), с указанием наименования, классификационного кода в соответствии с ТН ВЭД ЕАЭС, количества в основных или дополнительных единицах измерения в соответствии с ТН ВЭД ЕАЭС
	
3. Товар Евразийского экономического союза, который будет использован при совершении Операций по переработке, с указанием наименования, количества в основных или дополнительных единицах измерения в соответствии с ТН ВЭД ЕАЭС
	
4. Номер декларации (номера деклараций) на товар, в соответствии с которой (которыми) вывозимый товар был помещен под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, и номер товара в декларации (декларациях) на товары
	
5. Реквизиты документа бухгалтерского учета (наименование, дата, номер), согласно которому товар, изготовленный (полученный) 
из товара, помещенного под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, отражен в бухгалтерском учете организации, являющейся резидентом особой экономической зоны, или лица, которое в соответствии с Федеральным законом № 377-ФЗ имеет право помещать товар под таможенную процедуру свободной таможенной зоны и (или) использовать товар, помещенный под таможенную процедуру свободной таможенной зоны (сведения указываются, если вывозится товар, изготовленный (полученный) из товара, помещенного под таможенную процедуру свободной таможенной зоны)
	
6. Операции по переработке, которые являются составной частью производственного процесса и будут совершаться за пределами территории особой экономической зоны, участка территории свободной экономической зоны на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя, на которых применяется таможенная процедура свободной таможенной зоны, а также технологии 
их совершения
	
7. Причины, препятствующие совершению на территории особой экономической зоны, участке территории свободной экономической зоны, на которых применяется таможенная процедура свободной таможенной зоны, Операций по переработке, которые будут совершаться за пределами территории особой экономической зоны, участка территории свободной экономической зоны на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя, на которых применяется таможенная процедура свободной таможенной зоны
	
8. Лицо, непосредственно совершающее Операции по переработке за пределами территории особой экономической зоны, участка территории свободной экономической зоны на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя, на которых применяется таможенная процедура свободной таможенной зоны
	
(наименование организации, содержащее указание на ее организационно-правовую форму (сокращенное наименование, если такое сокращенное наименование предусмотрено учредительным документом юридического лица), ОГРН, ИНН, КПП, адрес в пределах места нахождения – для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства, ИНН, ОГРНИП, сведения о документе, удостоверяющем личность – для индивидуального предпринимателя)
9. Место (места) (с указанием адреса) совершения Операций по переработке
	
10. Реквизиты документов, на основании которых осуществляется передача вывозимого товара лицу, которое будет непосредственно совершать Операции по переработке в отношении вывозимого товара
	
11. Сроки совершения Операций по переработке с учетом продолжительности производственного процесса и времени перевозки товара от территории особой экономической зоны, участка территории свободной экономической зоны, на которых применяется таможенная процедура свободной таможенной зоны, до места (мест) совершения таких операций и обратно
	
12. Предлагаемые способы идентификации вывозимого товара в получаемом товаре при их последующем ввозе на территорию особой экономической зоны, участок территории свободной экономической зоны на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя, на которых применяется таможенная процедура свободной таможенной зоны
	
13. Нормы расхода вывозимого товара на единицу получаемого товара или нормы выхода получаемого товара

					
(резидент особой экономической зоны, участник
свободной экономической зоны на территориях
Республики Крым и города федерального значения Севастополя)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)