IX. Адрес в пределах места нахождения и реквизиты Сторон

Территориальный фонд:

Медицинская организация:

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

(наименование медицинской организации)

Адрес в пределах места нахождения:

Адрес в пределах места нахождения:

Реквизиты территориального фонда:

Реквизиты медицинской организации: