X. Подписи Сторон

Территориальный фонд:

Медицинская организация:

(подпись)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)