Приказ Минздрава России от 26.03.2024 N 142н "Об утверждении порядка и условий осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических...

Приложение N 2. Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения (Форма)

Приложение N 2

к порядку и условиям осуществления

денежных выплат стимулирующего

характера медицинским работникам

за выявление онкологических

заболеваний в ходе проведения

диспансеризации и профилактических

медицинских осмотров населения,

утвержденным приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 26 марта 2024 г. N 142н

Форма

Заявка

на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения

за ____________________________ 20__ года

(наименование отчетного месяца)

Коды

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

субъекта Российской Федерации

Наименование медицинской организации

медицинской организации

Дата представления

Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента

Сведения о медицинском работнике

Номер реестра счета на оплату медицинской помощи

Номер случая оказания медицинской помощи

Размер денежной выплаты медицинскому работнику (рублей)

Размер денежных средств, подлежащих перечислению медицинской организации (рублей)

Страховой номер индивидуального лицевого счета медицинского работника, указанный в федеральном регистре медицинских и фармацевтических работников <1>

Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника

Итого

X

X

X

X

Руководитель

МП

(при наличии)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(телефон)

"__" ______________ 20__ г.

(дата составления)

--------------------------------

<1> Пункты 6 и 7 Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 9 февраля 2022 г. N 140.

Приложение N 1. Порядок представления медицинскими организациями заявок на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения Приложение N 3. Порядок заключения соглашения территориального фонда обязательного медицинского страхования и медицинской организации о софинансировании расходов на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения