Приложение № 2
к Постановлению Минтруда России
от 30.03.2004 № 41
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 29.08.2005 № 543)
1503003

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

выписка из акта освидетельствования гражданина,
признанного инвалидом
серия		№		
пересылается в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, по месту жительства инвалида (при отсутствии места жительства – по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, по месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения  	

(место жительства, при отсутствии места жительства – место пребывания, фактического проживания
на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего
на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (указываемое подчеркнуть))
установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое
подчеркнуть)  	
(дата установления инвалидности)

оборотная сторона
Группа инвалидности  
(указывается прописью)
Причина инвалидности  

Степень ограничения способности к трудовой деятельности  
(указывается прописью)
Инвалидность установлена на срок до  	

Дата очередного освидетельствования  	

Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время

с		по		признана уважительной (неуважительной)	
(нужное подчеркивается)
Инвалидность с ограничением способности к трудовой деятельности (категория “ребенок-

инвалид”) за прошлое время с		по		
установлена (не установлена)
(нужное подчеркивается)
Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
№		от “		”		200		г.	
Дата выдачи выписки  	

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.