Приложение № 1
к Постановлению Минтруда России
от 30.03.2004 № 41
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 29.08.2005 № 543)
1503004
Решение учреждения медико-социальной экспертизы является обязательным для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности (статья 8 Федерального закона “О социальной защите инвалидов в Российской Федерации”)

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

СПРАВКА
серия		№		
(выдается инвалиду)

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения  	

(место жительства, при отсутствии места жительства – место пребывания, фактического проживания
на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего
на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (указываемое подчеркнуть))
установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое
подчеркнуть)  	
(дата установления инвалидности)

оборотная сторона
Группа инвалидности  
(указывается прописью)
Причина инвалидности  

Степень ограничения способности к трудовой деятельности  
(указывается прописью)
Инвалидность установлена на срок до  	

Дата очередного освидетельствования  	

Дополнительные заключения  

Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
№		от “		”		200		г.	
Дата выдачи справки  	

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.