Приложение № 3
к Порядку регистрации в качестве страхователей
юридических лиц по месту нахождения
обособленных подразделений и физических лиц
в территориальных органах Фонда социального
страхования Российской Федерации
(в ред. Постановления ФСС РФ от 12.08.2011 № 177)
Фонд социального страхования Российской Федерации
УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя
Настоящее Уведомление выдано в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний физическому лицу  

	,
(фамилия, имя, отчество)
Проживающему  
(адрес места жительства)
Паспортные данные:
Серия		номер паспорта		
кем и когда выдан  

дата и место рождения  

Состоит на налоговом учете в

(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
ИНН  
(индивидуальный номер налогоплательщика)
и подтверждает регистрацию физического лица в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи с заключением гражданско-правового договора в  

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя  

Код подчиненности  

Дата регистрации  
(число, месяц, год)
Дата выдачи Уведомления  
(число, месяц, год)
Руководитель территориального органа
Фонда социального страхования Российской Федерации
			
(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.