Приложение 2
к Указанию Банка России “О форме реестра обязательств банка перед вкладчиками”
от 01.04.2004 № 1417-У
(в ред. Указания ЦБ РФ от 26.11.2007 № 1927-У)
Реестр обязательств банка перед вкладчиками, представляемый на бумажном носителе,
по состоянию на “		”		20		года	
Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка  

Почтовый адрес  

Регистрационный номер  

Номер вкладчика по реестру обязательств	Ф.И.О.	Адрес регистрации, для почтовых уведомлений, телефон, электронная почта	Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность	Обязательства банка	Встречные требования	Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований	Сумма, подлежащая страховому возмещению	
				Номер документа, на основании которого принят вклад	Дата документа, на основании которого принят вклад	Порядковый номер филиала, заключившего договор	Номер лицевого счета для учета обязательств	Сумма в валюте обязательств	Сумма в рублях по курсу Банка России	Номер документа, на основании которого возникло требование	Дата документа, на основании которого возникло требование	Порядковый номер филиала, заключившего договор	Номер лицевого счета для учета встречных требований	Сумма в валюте требования	Сумма по встречным требованиям в рублях по курсу Банка России			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	

																		
Руководитель банка
	(		)		Дата составления *		
Главный бухгалтер банка
	(		)		Дата подписания		
М.П.
Исполнитель:  	

Телефон: