Оборотная сторона

(оборотная сторона)

12. Сведения о документах, имеющихся у лица, которому будет оформляться

свидетельство на возвращение:

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

13. Сведения о месте жительства (пребывания) родственников или знакомых в

Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии),

год рождения, адрес и номер телефона)

14. Дата выезда из Российской Федерации: "__" ______________ 202_ года

15. Цель поездки: _________________________________________________________

16. Адрес места жительства в стране пребывания, номер телефона, адрес

электронной почты (при наличии):

___________________________________________________________________________

(адрес, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: "__" ___ 202_ года

18. Предполагаемое место, дата пересечения границы Российской Федерации и

маршрут следования:

___________________________________________________________________________

Сведения о законном представителе, представителе:

-------------------------------------------------

19. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________

20. Число, месяц и год рождения: ________________________ 21. Пол: ________

22. Место рождения: _______________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

23. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания), номер телефона (при

наличии): _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, дом,

корпус, квартира, номер телефона (при наличии)

24. Гражданство: _________________________________________

25. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность законного

представителя, представителя:

серия ______ номер _____________ выдан "__" ________ 202_ года

___________________________________________________________________________

(указать, кем выдан)

26. Сведения о документе, подтверждающем полномочие законного

представителя, представителя:

наименование документа ____________ номер ____ выдан "__" _______ 202_ года

___________________________________________________________________________

(указать, кем выдан)

С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ,

УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА

НА ВОЗВРАЩЕНИЕ В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

Подпись заявителя ______________________ Дата: "__" _______ 202_ года

Дата приема документов: "__" 202_ года М.П.

Регистрационный номер: __________________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление: ___________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

(при наличии), подпись)

Должностное лицо, принявшее решение о выдаче

свидетельства на возвращение: _________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

(при наличии), подпись и дата)

Выдано свидетельство на

возвращение серии номер __________

Дата выдачи "__" ___________ 202_ года

Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: "__" ________ 202_ года

Должностное лицо, выдавшее свидетельство на

возвращение/уведомление об отказе в оформлении

(выдаче) свидетельства на возвращение (ненужное

зачеркнуть) ___________________________

(должность, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

Лицо, получившее свидетельство на

возвращение/уведомление об отказе в оформлении

(выдаче) свидетельства на возвращение

(ненужное зачеркнуть)

___________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии),

подпись, дата)