Приложение № 2
к Порядку и условиям назначения 
и осуществления единовременных выплат, установленных Указом Президента Российской Федерации от 11.03.2024 № 181 
«О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц», в органах принудительного исполнения Российской Федерации, определенному приказом ФССП России

от		№		
Рекомендуемый образец
Руководителю

(наименование органа принудительного исполнения Российской Федерации)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

	;
(наименование должности служащего, работника, получившего увечье)

Контактный номер телефона:  

Заявление
служащего, работника, получившего увечье 
(либо его представителя), на получение единовременной выплаты
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
являюсь:
	;
(наименование должности служащего, работника, получившего увечье)
	;

представителем  
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности
	.
служащего, работника, получившего увечье)
Прошу принять решение об осуществлении  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) служащего, работника, получившего увечье)
единовременной выплаты, установленной подпунктом «б» пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 11.03.2024 № 181 «О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц».
Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:
Банк получателя  

корреспондентский счет банка  

БИК банка  

ИНН банка  

КПП банка  

Счет получателя  	.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

«		»		20		г.		
							(подпись, фамилия, инициалы)