Приложение № 1
к Порядку и условиям назначения 
и осуществления единовременных выплат, установленных Указом Президента Российской Федерации от 11.03.2024 № 181 
«О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц», в органах принудительного исполнения Российской Федерации, определенному приказом ФССП России

от		№		
Рекомендуемый образец
Руководителю

(наименование органа принудительного исполнения Российской Федерации)
от  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу:  

	.

Документ, удостоверяющий личность:  

серия		№		
выдан  

Контактный номер телефона:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
члена семьи, иждивенца, фактического воспитателя, при их отсутствии – совершеннолетнего ребенка погибшего (умершего) служащего, работника, 
либо в случае его отсутствия – полнородного, неполнородного брата (сестры) 
(либо их представителя) на получение единовременной выплаты
Прошу осуществить единовременную выплату, установленную Указом Президента Российской Федерации от 11.03.2024 № 181 «О дополнительных социальных 
гарантиях отдельным категориям лиц», в связи с гибелью (смертью)

	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) служащего, работника)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
являюсь:
	;
(указать категорию лица, имеющего право на получение единовременной выплаты:
супругой (супругом), состоявшей (состоявшим) на день гибели (смерти) в зарегистрированном браке 
с погибшим (умершим), родителем погибшего (умершего), законным представителем несовершеннолетнего ребенка погибшего (умершего), ребенком старше 18 лет, ставшим инвалидом до достижения возраста 18 лет, ребенком 
в возрасте до 23 лет, обучающимся в образовательных организациях по очной форме обучения, лицом, находившимся на иждивении погибшего (умершего), лицом, признанным фактически воспитывавшим и содержавшим погибшего (умершего) в течение не менее пяти лет до достижения им совершеннолетия)
совершеннолетним ребенком погибшего (умершего) (нужное подчеркнуть);
полнородным, неполнородным братом, сестрой погибшего (умершего) (нужное 
подчеркнуть);
представителем  
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого лица, категория

представляемого лица, имеющего право на получение единовременной выплаты)
	.

Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:
Банк получателя  

корреспондентский счет банка  

БИК банка  

ИНН банка  

КПП банка  

Счет получателя  	.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

«		»		20		г.		
							(подпись, фамилия, инициалы)