Приложение
к письму Фонда
от 16.03.2004 № 02-18/03-1645
Примерный образец заявки на 200		год	
на предоставление путевок на санаторно-курортное лечение
и оздоровление и выплату компенсаций в соответствии с реализацией
Закона Российской Федерации “О социальной защите граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС”, а также Федерального закона
“О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне”
Полное наименование организации  

Адрес  

Регистрационный номер (код) страхователя  

№ п/п	Ф.И.О.	Категория, № удостоверения и дата выдачи	Санаторно-курортное лечение работающих	Оздоровление работающих	Компенсация	Санаторно-курортное лечение детей	Компенсация	
			Профиль	Курорт	Месяц	Панс. и Д/О	Место отдыха	Месяц		Профиль	Курорт	Месяц		

														

Руководитель					Дата представления		
	(подпись)		(расшифровка подписи)				

Главный бухгалтер					Дата принятия		
	(подпись)		(расшифровка подписи)				
* Заявка о предоставлении бесплатных путевок формируется на основании справок установленной формы о медицинских показаниях для санаторно-курортного лечения
и справок из органов и учреждений здравоохранения, где граждане стоят на учете, о неполучении путевки по линии этих органов.